劉勝軍｜醫(yī)療集采：不忘初心，尊重常識，行穩(wěn)方能致遠

·全文共3999字，時長約9分鐘

·本文來源：劉勝軍大局觀（劉勝軍微財經(jīng)出品）

文/劉勝軍

【我們要相信常識的強大力量】
【集采的初心是患者的福利，但患者的福利不等于低價，更包括藥品的質(zhì)量、藥品的選擇權(quán)利。選擇權(quán)利是確保藥品質(zhì)量的重要市場機制】
【在藥品這種安全性比價格更重要的領(lǐng)域，“中位數(shù)中標”比低價中標更為可取】

最近幾年，醫(yī)療集采成為醫(yī)療領(lǐng)域最引人矚目的改革。

從經(jīng)濟學(xué)角度看，集采的邏輯很清晰：國家醫(yī)保具有超大的采購規(guī)模，這意味著相應(yīng)的談判能力。買方談判能力越大，越可能實現(xiàn)低價采購，從山姆會員店到拼多多背后都是這種邏輯。對賣價（藥企）而言，需要權(quán)衡規(guī)模和價格之間的取舍，是利潤率優(yōu)先還是選擇薄利多銷。有時候，規(guī)模不僅意味著市場和品牌影響力，也會通過規(guī)模效應(yīng)攤薄企業(yè)成本。因此，在集采中，藥企往往不得不犧牲利潤率來換取更大的市場空間，即“以量換價”。

集采的效果是顯著的：前九批集采平均降價超50%。2018年以來，國家組織藥品帶量采購累計節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元。

集采最大的效果就是價格大幅下跌。集中帶量采購前，心臟支架平均價格高達1.3萬元，進口支架價格更是接近2萬元左右，有人用“心臟里有輛小汽車”來形容支架貴。2020年11月，國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購“首單”即納入心臟支架，中選產(chǎn)品價格降至700-800元左右。

2023年11月，第九批國家組織藥品集中帶量采購，最終41種藥品采購成功，平均降價58%，預(yù)計每年可節(jié)約藥費182億元。

2024年12月的第十批集采多個藥品降價超過70%，創(chuàng)下歷史之最，阿司匹林腸溶片價格降至每片3分4厘錢。以3分4厘錢第一順位中選阿司匹林腸溶片的京新藥業(yè)表示，阿司匹林腸溶片生產(chǎn)工藝十分成熟，企業(yè)通過前端設(shè)計、過程控制、自動化規(guī)模化生產(chǎn)等有效控制成本，在全國每年數(shù)十億片的龐大需求量下，中選價格有空間覆蓋生產(chǎn)和配送成本，實現(xiàn)薄利多銷。

但是，任何事情都有兩面性。我們在充分肯定集采成就的同時，也要關(guān)注可能出現(xiàn)的風(fēng)險和挑戰(zhàn)，尤其是患者和醫(yī)保基金的承受能力、臨床合理用藥需求、企業(yè)投入和回報這組“不可能三角”。

要防止劣幣驅(qū)逐良幣

“劣幣驅(qū)逐良幣”是經(jīng)濟學(xué)中一個重要的現(xiàn)象。在信息不對稱的情況下，消費者往往傾向于購買便宜的，長此以往，高價高質(zhì)量產(chǎn)品逐漸被擠出市場。

2008年爆發(fā)的“三聚氰胺奶粉”事件就是典型案例。奶粉中加入三聚氰胺可以降低成本，進而可以以更低價格沖擊市場。由于消費者難以識別奶粉有沒有添加三聚氰胺，而且三聚氰胺的不良后果也不是一夜之間就會被察覺，這種“即時的低價誘惑”與“遠期的不良后果”的結(jié)合，導(dǎo)致奶粉廠家紛紛被卷入這種“游戲”，最終以行業(yè)性悲劇收場，而大批兒童成為受害者更令社會痛心。

由于醫(yī)保集采的規(guī)模效應(yīng)，在誘惑和競爭壓力之下，一些廠家有可能不計成本地“非理性”殺價。但中標后，如果廠家發(fā)現(xiàn)自己無法做到如此低的成本，則有可能采取偷工減料的辦法來補救。

2025年上海兩會期間，20名政協(xié)委員聯(lián)名提案《關(guān)于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物的提案》提到，“我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)某些集采藥的藥效不穩(wěn)定，特別是在高血壓、糖尿病藥物，內(nèi)鏡檢查腸道準備的瀉藥、麻醉藥等，在臨床使用中經(jīng)常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效，面對如此情況醫(yī)生很無奈，因為沒有選擇權(quán)，向上反映也沒渠道。”該提案的主筆人、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華用“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉”來形容此現(xiàn)象，“我是外科醫(yī)生，過去用合資或者進口的麻藥，算得準時間的，現(xiàn)在就算不準。麻藥不睡的，本來用一支，現(xiàn)在用三四支才能睡著。”該提案具有較強的公信力，因為聯(lián)名的政協(xié)委員大多來自醫(yī)衛(wèi)界，不乏名醫(yī)，包括仁濟醫(yī)院黨委書記鄭軍華，瑞金醫(yī)院黨委書記、副院長胡偉國，瑞金醫(yī)院門診辦公室主任李賢華，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院黨委書記徐虹，中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心主任周平紅，中山醫(yī)院副院長錢菊英，瑞金醫(yī)院急診科主任毛恩強，中山醫(yī)院結(jié)直腸外科主任許劍民，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院執(zhí)行院長蔣欣泉，上海市民政第二精神衛(wèi)生中心病區(qū)主任張偉宏等權(quán)威專家。

這些問題的浮現(xiàn)，或許印證了“質(zhì)量vs價格”之間的矛盾，“既要便宜又要質(zhì)量好”，從商業(yè)邏輯上是比較難的。

生命和健康高于一切，藥品安全大于天。這些專家的呼吁應(yīng)引起重視。

我們要相信常識的強大力量。民眾之所以對3分錢一粒的阿斯匹林產(chǎn)生疑慮，背后就是“便宜沒好貨”的簡單常識。雖然不能把“便宜沒好貨”這句話絕對化，但它背后蘊含的哲理是深刻的。在集采中，買方利用強大談判能力壓價沒有問題，但賣方如果產(chǎn)生以過低價格搶單的非理性沖動，最后必然會以犧牲藥品質(zhì)量為代價，原因很簡單：沒有哪家藥廠會傻到愿意虧錢賣藥！

令人期待的是，國家醫(yī)保局宣布：1月21日國家醫(yī)保局負責(zé)人帶隊赴上海，當(dāng)面聽取相關(guān)委員、專家關(guān)于藥品集采政策及中選產(chǎn)品質(zhì)量保障的意見建議，共商進一步保障集采藥品質(zhì)效的意見。

要關(guān)注目標的非趨同性

決定集采的是醫(yī)保部門，而受集采影響最大的是社會公眾。兩者目標可能并不完全一致。

對醫(yī)保部門而言，最關(guān)注的無疑是價格，價格越低，越能減少醫(yī)保支出。在醫(yī)保收支壓力凸顯的當(dāng)下，這很有誘惑力。

公眾呢？公眾有兩個目標：1）藥品的質(zhì)量和療效；2）省錢。但是，這兩個目標中，第一個目標更重要。沒有人會為了省錢去買效果差的藥品，這是在拿生命健康開玩笑。

因此，醫(yī)保部門不能過度關(guān)注價格，而是應(yīng)在確保藥品質(zhì)量和療效的前提下追求價格的降低。要確保藥品質(zhì)量，除了監(jiān)管之外，更要尊重規(guī)律，才能避免劣幣驅(qū)逐良幣的“向下的競爭”。

要防止短期利益影響長期發(fā)展

俗話說：人無遠慮，必有近憂。短期和長期的矛盾，是普遍存在的。通常，人對眼前利益的關(guān)注甚于長遠利益。這就是所謂的行為短期化。

集采也需要關(guān)注長期和短期的平衡：醫(yī)藥是一個重研發(fā)的行業(yè)，研發(fā)成本高昂。要確保藥企有足夠的積極性進行新藥研發(fā)，必須保證其合理的利潤空間。美國創(chuàng)新藥品一直居于世界首位，一個重要原因在于：市場高價格為藥物研發(fā)和市場轉(zhuǎn)化的循環(huán)提供足夠保障；創(chuàng)新后全球化輸出，形成龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，巨大的商業(yè)利益又刺激創(chuàng)新發(fā)展。

因此，集采不能只考慮藥品的“直接成本”，還需充分考慮研發(fā)費用，這樣才不至于打擊藥企的研發(fā)積極性和可持續(xù)發(fā)展能力。2020年我國醫(yī)藥行業(yè)上市公司研發(fā)費用占銷售收入的比重超過6%，在研新藥數(shù)量躍居全球第二位，1000余個新藥申報臨床，47個國產(chǎn)創(chuàng)新藥獲批上市。這一成果來之不易。

一個值得關(guān)注的趨勢：2021年和2022年，我國創(chuàng)新藥對外授權(quán)總金額分別為138.5億美元和277.1億美元。2023年，我國創(chuàng)新藥對外授權(quán)交易數(shù)量首次超過許可引進（Licensein）數(shù)量，總金額達到419.6億美元。2024年截至10月17日，我國創(chuàng)新藥對外授權(quán)總金額為370.9億美元。2023年，百時美施貴寶向百利天恒支付了8億美元首付款，創(chuàng)下中國藥企對外授權(quán)首付款的新高。復(fù)星國際聯(lián)席首席執(zhí)行官陳啟宇直言：“中國生物醫(yī)藥行業(yè)出現(xiàn)了一個困境：我們不斷地投入創(chuàng)新，但是產(chǎn)出的創(chuàng)新成果，特別是中國以外市場的成果權(quán)益，不斷地被跨國公司拿走。”

好不容易研發(fā)出來，為何要授權(quán)給別人？況且，作為世界工廠的中國本身就具有顯著的生產(chǎn)優(yōu)勢。原因何在？第一，藥企研發(fā)費用高昂，而近年來IPO速度顯著放緩，影響國內(nèi)生物醫(yī)藥企業(yè)資金鏈，對外授權(quán)有助于企業(yè)資金回籠；第二，美國、歐盟等海外市場的定價空間比國內(nèi)市場大，中國創(chuàng)新藥企業(yè)“出海”有望獲得更高的收益。

此外，一些跨國藥企近年來主動放棄集采中標，轉(zhuǎn)而尋求院外市場，其目的就是為了保護利潤空間以追求長期可持續(xù)發(fā)展。2023年集采中，禮來、百時美施寶貴、衛(wèi)材等外企的報價均遠大于最高限價，直接失去中選資格。這些公司為何寧可主動放棄短期利潤？其背后的思考邏輯值得我們深思。

怎么辦？

1、嚴格質(zhì)量監(jiān)管，堅決阻斷“劣幣驅(qū)逐良幣”，打消一些企業(yè)“以次充好”的僥幸心理。仿制藥參加集采，必須通過一致性評價。但在實踐中，盡管一致性認證是權(quán)威嚴格的認證體系，但對集采不同廠商的相同藥品名，常有用藥患者反映其藥效存在明顯差異，進而加劇患者對集采藥品的抵觸情緒，降低信任度，藥效認證信息缺乏披露，也易導(dǎo)致患者對集采藥品質(zhì)量和療效的不信任。在藥廠和國家藥監(jiān)局公開信息中，公眾無法看到各仿制藥的一致性評價是否完成了全部流程。在批量集采階段，也沒有定期抽檢信息能確保后續(xù)生產(chǎn)的藥物與認證時的藥物完全一致。已有很多聲音表示，“一致性評價”不是“一次性評價”，也不該變成“一次性評價”，集采后的持續(xù)監(jiān)管至關(guān)重要，堅決避免“貍貓換太子”。

2、進一步優(yōu)化完善集采政策，改變單純低價、熔斷等機制，建議構(gòu)建以價格、質(zhì)量、成本、可持續(xù)發(fā)展為導(dǎo)向，避免惡性競爭。這與GDP考核類似，如果只考核GDP指標，地方政府就會“唯GDP論”而不管環(huán)境污染。對藥品，不能陷入“唯價格論”的簡單標準，應(yīng)構(gòu)建更為科學(xué)與全面的標準體系，尤其是在定價時要充分考慮企業(yè)的研發(fā)成本。

一個重要建議：改變最低價中標的做法，選擇“中位數(shù)價格中標”，按各供應(yīng)商投標價格排名，選取排名最中間的供應(yīng)商中標。這樣一來既可以避免廠家盲目拼低價，又可以讓報價高的不會中標。“中位數(shù)價格中標”，也意味著中標廠家有一定的利潤空間，不至于被迫犧牲產(chǎn)品質(zhì)量。在藥品這種安全性遠比價格重要的領(lǐng)域，“中位數(shù)中標”比低價中標更為可取。

3、要給予醫(yī)生選擇權(quán)。經(jīng)醫(yī)生評估，原研藥對患者的治療是必要的，如特殊的劑型、輔料等導(dǎo)致的低過敏風(fēng)險，應(yīng)鼓勵醫(yī)生使用。如果醫(yī)生明明知道這個藥不好但別無選擇，這對醫(yī)生的職業(yè)倫理和心理狀態(tài)會帶來很大負面影響。在實踐中，出現(xiàn)了為確保集采藥品銷量給醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定最低銷售指標的情況，導(dǎo)致部分醫(yī)療機構(gòu)被迫停止采購、使用進口藥，這無疑嚴重干擾了醫(yī)生處方權(quán)。

4、要保障患者的選擇權(quán)利。具體在醫(yī)療行業(yè)，一個患有特定疾病的患者，以什么價格選擇什么藥物治療，本應(yīng)是患者擁有的基本權(quán)利。不同患者的需求可能存在差異，有的患者對價格非常敏感，有的患者則寧肯多付錢也要確保質(zhì)量/療效。從經(jīng)濟學(xué)理性看，應(yīng)該以價格杠桿來進行調(diào)節(jié)，而不是一刀切，因為一刀切不可能同時滿足所有人的需求。如果患者愿意自費購買原研藥，在符合法律法規(guī)的情況下，可以從醫(yī)院藥房或者正規(guī)的零售藥店獲取原研藥，醫(yī)保部門可以根據(jù)原研還是仿制，進口或者國產(chǎn)給予不同的報銷比例。

選擇權(quán)的重要性在于：有選擇權(quán)才有競爭，才能保證效率。如果大家對集采藥不滿意，大量轉(zhuǎn)向原研藥，自然就會對集采藥產(chǎn)生市場壓力，迫使集采藥不斷改善質(zhì)量，贏得市場信任。這種競爭的力量，是監(jiān)管所無法取代的。

根據(jù)國家醫(yī)保局的信息，集采協(xié)議量一般在醫(yī)療機構(gòu)報量的60%-80%，剩余部分由醫(yī)療機構(gòu)自主選擇擬采購品牌，并不存在“一刀切”不允許采購使用“進口原研藥”的制度安排。關(guān)鍵在落實，如何避免實踐中的“一刀切”，需要更為科學(xué)、精細的制度設(shè)計。

5、陽光是最好的警察。藥品問題影響面廣、關(guān)注度高，應(yīng)該保持充分的透明度，以消除不信任導(dǎo)致的種種問題：1）加強對集采藥品的全過程質(zhì)量檢測，并公開信息；2）建立統(tǒng)一的反饋平臺，收集臨床醫(yī)生對于集采藥品使用的藥效情況及意見，堅決杜絕“捂蓋子”；3）加強媒體監(jiān)督，確保問題能得到及時的發(fā)現(xiàn)和解決；4）監(jiān)管部門應(yīng)及時回應(yīng)社會關(guān)切，確保公眾知情權(quán)，避免“塔西陀陷阱”。

6、充分借鑒國際經(jīng)驗和一般規(guī)律。在人口老齡化和生育率下降的雙重壓力下，醫(yī)保體系正在并必將繼續(xù)面對越來越大的資金壓力。但是，醫(yī)保控費需要尊重經(jīng)濟規(guī)律，才能保證“好心辦好事”。此次國家醫(yī)保局的調(diào)查，希望不要停留在集采中標藥品的質(zhì)量本身，更應(yīng)進一步重新審視和科學(xué)評估集采規(guī)則，尊重經(jīng)濟規(guī)律、尊重市場規(guī)律，用科學(xué)的理論指導(dǎo)制度設(shè)計思維。

必須承認，醫(yī)療問題是個全球性難題。但藥品質(zhì)量是最基本的底線，我們必須守住這個底線。

集采改革必須不忘初心。集采的初心是患者的福利，但患者的福利不等于低價，更包括藥品的質(zhì)量、藥品的選擇權(quán)利。

藥品的質(zhì)量，是社會的底線。民眾對醫(yī)保的信任，也是一個社會的底線。集采藥品安全有效，這件事如何強調(diào)都不過分。如果社會失去對藥品安全的信任，比食品安全危機更不堪設(shè)想。

這次集采爆出問題、引發(fā)社會關(guān)注，不是壞事，因為比較早發(fā)現(xiàn)問題更有利于解決。集采的大方向是正確的，藥品價格降低也實實在在給民眾降低了成本。現(xiàn)在需要在實踐中不斷總結(jié)、完善，最終找到價格與質(zhì)量的最佳平衡點。

劉勝軍@西安華清宮

堅持講真話的經(jīng)濟學(xué)家

政治經(jīng)濟學(xué)+大歷史觀

2014年參加總理經(jīng)濟座談會

劉勝軍微財經(jīng)創(chuàng)始人

致公黨上海市經(jīng)濟委員會委員

長江國際商會首席專家

山東省人力資源發(fā)展促進會首席專家

著有《下一個十年》

山東·菏澤·定陶人

人大·中歐·華東師大校友