退出公立醫(yī)院的進口藥，和醫(yī)保新增的中成藥

最近，三聯(lián)生活周刊的《進口藥退出公立醫(yī)院》登上熱搜，引發(fā)了很大爭議。

支持者表示此舉將大幅度節(jié)約醫(yī)保資金，且藥物品質(zhì)并不會下降。

反對者則認為進口藥退出，意味著藥物品質(zhì)的下降和實際看病成本的提高。

本文將解答若干讀者的提問，并簡單談?wù)勎业目捶ā?/p>

01 為什么進口藥退出了？

因為貴。

大多數(shù)中國人并不了解，一款有效原研藥的研發(fā)成本是極其昂貴的。

以美國為例，一款藥物從研發(fā)到三期臨床試驗再到進入市場，包括十幾個步驟。

• 臨床前研究

• • 藥物研發(fā)：包括藥物的實驗室研究以及生物學(xué)篩選

  • 臨床前實驗：包括動物實驗、藥理學(xué)研究和毒理學(xué)研究。

• 研究性新藥申請

• Ⅰ期臨床試驗：通常需要征集20－80名正常且健康的志愿者進行試驗研究。該階段試驗的主要目的是進行藥物的安全性評價，包括該藥物的安全劑量范圍。同時也要通過這一階段的臨床試驗獲得其吸收、分布、代謝和排泄以及藥效持續(xù)時間的數(shù)據(jù)和資料。耗時一年左右。

• II期臨床試驗：通常需要征集100－300名相關(guān)病人進行試驗研究。該階段試驗的主要目的是對藥物治療進行初步的有效性評價。通常耗時1-2年。

• III期臨床試驗：通常需1000－5000名臨床和住院病人，要求在多個醫(yī)學(xué)中心進行，在醫(yī)生的嚴格監(jiān)控下，進一步對藥物的安全性有效性進行評價，以及與其他藥物的相互作用關(guān)系。該階段試驗一般采取多中心，安慰劑對照和雙盲法試驗。通常耗時1-4年。

• 審查會議

• 新藥申請

• 申請復(fù)審

• 藥物標簽檢查

• 生產(chǎn)設(shè)備檢查

• FDA通過藥物申請

綜上，整套流程走完，一款新藥的誕生通常需要耗費10億以上的美金和十年以上的時間。

僅僅藥物研發(fā)就需要如此巨大的經(jīng)濟和時間成本，再加上包括市場營銷等其他商業(yè)成本，所以一款新型原研藥的銷售價格才會如此昂貴。

為了保障藥企利潤和的創(chuàng)新動力，通常原研藥在上市后的20年內(nèi)會享受一個專利保護期。試想，如果沒有這個專利保護期，其他藥企也可以隨意仿制該藥物，那么創(chuàng)新企業(yè)將因遭受不正當(dāng)競爭而面臨生存危機，久而久之，也就沒有藥企愿意投入巨額資金研發(fā)新藥了。

當(dāng)專利期結(jié)束后，其他藥企可以仿制該藥物，這樣，藥物的生產(chǎn)成本就會大幅降低。

國內(nèi)醫(yī)院用的很多西藥，實際上就是專利期結(jié)束后，國內(nèi)藥企生產(chǎn)的仿制藥，這就是為什么集采會出現(xiàn)“三分錢一片的阿司匹林腸溶片”。

眾所周知，目前國內(nèi)的醫(yī)保資金壓力巨大，為了壓縮采購成本，價格昂貴的進口原研藥，自然是很難進入最終名單的。

02 仿制藥的品質(zhì)能達到原研藥嗎？

為了控制成本，醫(yī)保用藥以仿制藥為主，這是完全合理的做法，幾乎所有實施醫(yī)保的國家都是如此，包括美國。

那么，仿制藥的品質(zhì)能達到原研藥的水準嗎？

理論上可以，但實際上不一定。

不談很多網(wǎng)友講述的自身感受案例，醫(yī)藥管理機構(gòu)對于仿制藥的品質(zhì)是有硬性要求的。

決定仿制藥品質(zhì)的因素有很多，其中最重要的是生物等效性。通常來說，只要仿制藥的生物利用度不低于參比制劑的80%就算是等效。

不過，大量的真實世界研究證明，生物等效性并不等于臨床有效性。

此外，由于生產(chǎn)工藝的水準不一，即便是完全按照原研藥的配方進行生產(chǎn)，仿制藥的質(zhì)量也是參差不齊。

03進口藥退出，看病成本會下降嗎？

首先，醫(yī)保采購成本下降，不等于患者的看病成本下降。

前文說過，美國醫(yī)療體系的處方用藥絕大多數(shù)是仿制藥，但原研藥還是占了約10%，而國內(nèi)這次集采，沒有了進口原研藥的位置。

這意味著，那些必須依靠專利期之內(nèi)的原研藥才能治療的疾病，不再享受醫(yī)保，患者不得不自費。

如果經(jīng)濟寬裕還好說，如果經(jīng)濟不寬裕，怎么辦？

其次，雖然此次醫(yī)保集采中很多藥物的價格被壓得很低，但另外一方面，中成藥集采的品種增加了。

盡管此次集采中很多中成藥的價格也被壓低了，但中成藥本身的價格就相對較貴，性價比較低。

以感冒藥為例，我在一文中曾經(jīng)分析過，添加了有效西藥成分對乙酰氨基酚的9xx感冒靈，單位市場價格是對乙酰氨基酚片的近6倍。

更何況，很多中成藥的研發(fā)成本極低，甚至幾乎為零。

2023年1月，疫情期間的醫(yī)保目錄談判結(jié)果，被全世界廣泛認可的治療新冠有效藥物Paxlovid未能入選，而一款只用了6天就“研發(fā)成功”的中成藥清熱排毒顆粒卻入選了。

以下內(nèi)容來自人民網(wǎng)記者白劍鋒的報道：

“（2020年）1月20日，中國中醫(yī)科學(xué)院特聘研究員葛又文接到一個急促的電話。國家中醫(yī)藥管理局副局長王志勇說，新冠肺炎疫情蔓延，正在多方搜集相關(guān)病情信息和有關(guān)中醫(yī)方劑應(yīng)對疫情，請你盡快研究并提出相應(yīng)方案。

葛又文依據(jù)前期有關(guān)資料，綜合分析本次疫情特點，統(tǒng)籌考慮漢代張仲景《傷寒雜病論》經(jīng)典醫(yī)籍里的處方，最終決定將麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五芩散四個方劑21味藥有機組合在一起，化裁為一個新的方劑。這個方劑不以 藥為單位，而以方劑為單位，方與方協(xié)同配合，使其在同等藥量的情況下產(chǎn)生幾倍量的效果，寒濕熱毒排出的速度就更快。

1月26日中午，葛又文來到國家中醫(yī)藥管理局，把擬好的處方遞交給王志勇，堅定地說：“我來請戰(zhàn)！希望能到武漢阻擊疫情。”

下圖是清熱排毒顆粒的成分。

直接從《傷寒雜病論》“拿來主義”，6天完成研發(fā)工作，這樣的藥物，需要多少研發(fā)成本？

實際上，絕大多數(shù)中成藥都是來自古代中醫(yī)典籍的藥方，在添加有效的西藥成分后草草包裝而成，缺乏可靠的臨床試驗和循證研究。

與科學(xué)依據(jù)充分、研發(fā)流程嚴謹?shù)默F(xiàn)代藥物，不可同日而語。

然而，在去年底的全國中成藥集采中，被納入的中成藥創(chuàng)紀錄地達到95種，包括多款中藥注射液。

如果說使用添加了西藥的中成藥還只是價格貴一些，好歹有些效果，而在醫(yī)保中納入中藥注射液，實在是讓人不可思議。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)部委員、首都醫(yī)科大學(xué)校長饒毅教授曾這樣評價中藥注射液：

“現(xiàn)在有一批中藥廠要大量向全國推銷中藥注射劑，這不僅把西醫(yī)要求的科學(xué)檢驗繞過去，也把中醫(yī)要求的不能大量推廣也繞過去，這種做法是一個商人做法，這是偽科學(xué)，是為了謀財害命。不管是中醫(yī)還是西醫(yī)，兩點核心是沒有變的，一是治療效果，二是副作用不能太大。任何醫(yī)療方法，都不能避免經(jīng)過這兩點的檢驗。”

關(guān)于中藥注射液的具體問題，我在中有過分析，感興趣的讀者可以移步閱讀。

總而言之，這次集采一方面以降低成本為名義拒絕了進口原研藥，另一方面卻給價格虛高、療效存疑且風(fēng)險巨大的中成藥尤其是中藥注射液打開了大門，究竟意欲如何？