病毒耐藥的破局：如何沖出“無藥可醫”的魔咒

人類和艾滋病抗爭已經40余年。

對于大眾來說，依然有不少人“談艾色變”，而如今，隨著HIV抗反轉錄病毒治療（ART）的發展和推廣，HIV感染/艾滋病已轉變為一種可管理的慢性疾病，規范的治療能使感染者預期壽命接近常人。

“與艾共存”已從不可能變成可能，但眼下依然棘手的是，HIV是個容易變異的病毒，部分感染者用藥不規律、傳統藥物耐藥屏障不高等因素，都會“縱容”HIV的變異和耐藥突變的產生，導致感染者治療失敗。這樣一來，不僅增加了治療難度，還可能引發耐藥病毒株的進一步傳播。

本期顯微故事找到了一位和HIV共生近9年的感染者，他從一開始面對確診的恐懼和迷茫，到逐步接受、積極治療，并成功應對出現的耐藥問題。如今的他，已經回歸到了正常的生活。

用他的話來說，“生命中真正的恐懼并非疾病本身，而是對未來的不確定性，那才是真正讓人恐懼的事情”。

以下是關于他的真實故事：

文 | 葉一文

編輯 | 卓然

“9年里，我只有兩次特別迷茫，一次是等待檢測結果時，一次是2017年被檢測出耐藥時”，森森說。

2015年，森森因連續的高燒和腹瀉去醫院就診。在排查了多種可能性后，醫生給出了HIV抗體陽性的診斷。“當時CD4細胞計數降至個位數，而正常人的CD4細胞計數通常在500至1600個/μL之間[1]，醫生說我隨時可能有生命危險”。

幸運的是，因為正確診斷和治療了機會性感染，以及及時啟動了抗病毒治療，森森的病情逐步趨于穩定，最終恢復往昔的生活狀態。

住院期間，醫院開展了一系列關于 HIV 的基礎知識普及，森森逐漸放松了一直緊繃著的神經。出院后，他很快恢復工作，重新投入到熟悉的日常生活中，一切都步入了正軌。

一旦放松了警惕，往往容易出問題，森森也沒能幸免。工作一忙起來，他常常忘記按時服藥，“有段時間工作強度太大了，沒日沒夜地加班，作息全亂了，根本沒辦法準時吃藥，更別提嚴格遵循醫囑定時定量地吃了。” 森森回憶道。

結果在第二年復查時，檢測報告顯示森森體內的病毒載量出現了反彈，醫生看著報告，給出了不容樂觀的判斷：“這是耐藥發生最直接的警示信號。”

醫生立刻安排森森去做耐藥的監測，并叮囑道，“如果檢測出耐藥的情況，就要根據耐藥的結果及時調整治療方案；即便暫時沒有檢測出耐藥，也要密切監測病毒載量的變化。”

檢測報告印證了醫生的擔憂，森森體內的病毒對目前使用的藥物產生了耐藥性，這意味著現在的治療方案已無法有效控制病情，需要立刻更換治療方案。

像森森這樣不能做到規律吃藥，進而導致耐藥的感染者不在少數。

首都醫科大學附屬北京地壇醫院艾滋病中心主任趙紅心教授講道，HIV耐藥主要分為原發性耐藥和獲得性耐藥。

原發性耐藥是在接受HIV抗病毒藥物治療之前本身就存在耐藥性；獲得性耐藥是指在抗病毒治療過程中由藥物選擇壓力而產生的耐藥突變，通常與患者沒有規律服藥，導致血藥濃度不穩定相關。

值得關注的是，M184V/I作為現在最常見的耐藥突變之一，這一突變可導致HIV對拉米夫定等核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTI）產生耐藥，數據顯示，使用傳統一線抗病毒治療方案治療失敗的HIV感染者中，超過20%存在此突變[2]。

“病毒一旦出現耐藥，后續引發的一系列問題相當棘手，”趙主任稱，“感染者發生耐藥后，如果不及時調整治療方案，帶來的負面影響是多方面的，不僅會降低藥物的病毒學抑制率，影響治療方案的持續性和有效性[3]，還會限制后續治療方案的選擇，進而增加治療成本，并帶來更高的治療失敗風險，仿佛一夜之間，治療又回到了‘解放前’。”

面對這個結果，森森整個人“懵了”。

恐懼感使人裹足不前，反復糾結，難以掙脫，森森的處境正是這般無奈，由于對HIV耐藥的相關知識知之甚少，他的腦海中反復翻涌著種種還未發生的可怕臆想。

“最煎熬、最迷茫的時刻，我甚至已經開始默默地考慮父母以后的生活安排了”，森森回憶說。

“HIV感染者在治療過程中出現耐藥情況，主要有三個原因。”趙主任介紹，首先，HIV本身就有很強的耐藥 “本事”，它在和人類的免疫系統、藥物抗爭時，會本能地進化和改變自己，躲避免疫系統識別和藥物的“攻擊”。

其次，抗病毒治療方案的選擇特別關鍵，當藥物耐藥屏障低、與其他藥物間產生相互作用導致藥物濃度不足、不能持續強效抑制病毒等，都有可能導致耐藥的出現。

最后則是和森森類似，出于各種原因，感染者沒辦法按時按量吃藥，比如生活節奏快、工作忙、生活不規律，或者藥物本身的原因如體積大、數量多、服藥規則復雜等，這些情況都埋下了耐藥的隱患。

耐藥問題讓森森的處境雪上加霜，可替換藥品少之又少。他一開始接納了醫生提供的國家免費二線藥用藥方案，結果出現了嚴重的副作用，“腹瀉，每天上廁所時的大便都不成形，特別難受”。

森森不敢隨便換藥，他擔心如果再冒然換藥，“這個不能吃了我再換下一個，如果再不能吃了，我會不會對其他的抗病毒藥物也產生耐藥，導致最后自己無藥可用？”耐藥問題像懸在頭頂的利刃，不知道什么時候會突然落下，讓他時刻提心吊膽。

森森的糾結和擔心不無道理。“感染者一旦耐藥之后，可供選擇的方案是越來越少的，可能還要花更多的價錢，去尋找適合自己的方案，這其實是我們都不愿意看到的”，趙紅心主任表示。

那段時間，森森經常胡思亂想，“我感覺自己特別脆弱，經常夜里想著想著就開始流眼淚了”。

“我感覺自己變得異常脆弱，夜深人靜時，思緒萬千，不知不覺間淚水已悄然滑落。”

事實上，耐藥的發生不僅給感染者帶來沉重的生理和心理負擔，影響個體治療效果，更令人擔憂是，還可能會增加HIV耐藥株的傳播風險，對公共衛生產生巨大威脅，導致社會和臨床雙重影響。

森森說， “面對耐藥，我覺得未來充滿了不確定性，就像在迷霧中摸索前行，我真心期盼著，能有那么一種療法，能真正對抗耐藥，讓我不再被耐藥的陰影籠罩。”

轉機發生在2022年，比克恩丙諾片等HIV創新藥物被納入醫保體系，這就意味著更多HIV感染者，可以通過可負擔的價格，接受到全球領先的藥物治療。

“早些年，國家提供的免費藥挽救了大量感染者的生命，現在進入醫保的創新藥物更是把治療的質量提升到了一個更高的層次。”趙紅心主任欣喜地說道，在國家“四免一關懷”和醫保報銷政策下，豐富的藥物選擇能夠多層次地滿足患者需求。感染者能以可負擔的費用，選擇耐藥屏障更高、副作用更小、用藥更簡便的藥物進行治療，既保證了治療效果，也提高了生活質量，同時減少了耐藥的發生風險。

在醫保的支持下，森森毫不猶豫地選擇了創新藥物。原先藥物導致的不良反應很快就消失了，而且一天只需服用一片藥，“服藥體驗非常好，自己也能夠更自由地掌握生活節奏。”森森還專門買了一個可以收納藥品的鑰匙扣。“我會在里面一次放兩到三片。周末出去的時候，可以隨時隨地就把藥吃了。”

隨著規律用藥，森森體內的病毒載量持續得到抑制，生活也逐漸變得有序。

“以前，一天要吃很多粒藥，如果帶到外面吃，萬一掉了一片，當天的治療就‘不完整’了，還容易被別人發現，所以我連正常的社交活動都不敢參加，總惦記著準時回家吃藥。”更換藥物后，森森不再需要時時惦記著回家吃藥，喜愛熱鬧的森森才覺得自己“真正回歸到了正常的生活”。

遵醫囑服藥后，森森的身體狀況維持得很好——最近一次體檢，他的CD4已到500個/μL以上，身體也恢復到了健康水平，“而且，定期的常規體檢也顯示我的身體指標沒有因長期服藥帶來什么問題，我不再提心吊膽地生活著”。

如今，身體和精神得到雙重自愈的森森，也想用自己的真實案例和切身經歷，去影響到更多因害怕、焦慮而自暴自棄、放棄治療的感染者，告訴他們要積極接受治療，要努力生活。

“感染并不可怕，如果感染了，服藥一定要遵醫囑，養成良好的藥物依從性，不要像我之前似的出現漏服的情況。如果漏服的次數多了，真的有可能造成耐藥的情況出現。一定要按照醫囑定時定量地去吃，要相信現代醫學的力量。”

“與HIV病毒共存9年里，我看到了科技進步帶來的希望，我等待著能徹底治愈的那天”，森森說。

*（為保護采訪者身份，森森為化名）

參考資料：

[1] 朱國旺.CD4細胞水平：判斷艾滋病治療時機的主要指標[N].中國醫藥報,2015-04-24(003).

[2] Santoro M M, Sabin C, Forbici F, et al. Drug‐resistance development differs between HIV‐1‐infected patients failing first‐line antiretroviral therapy containing nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors with and without thymidine analogues[J]. HIV medicine, 2013, 14(9): 571-577.

[3]Bertagnolio S, Hermans L, Jordan M R, et al. Clinical impact of pretreatment human immunodeficiency virus drug resistance in people initiating nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor–containing antiretroviral therapy: a systematic review and meta-analysis[J]. The Journal of Infectious Diseases, 2021, 224(3): 377-388.