兩年6次冠脈造影開通堵塞的右冠狀動脈，值不值？

前些日子看過一篇報道，說的是一位66歲的冠心病患者，2年6次冠脈造影，開“挖”完全堵死、100%狹窄閉塞的右冠狀動脈，終于在第6次“挖”通。

用“挖”這個字，還真是介入醫生說的。因為慢性閉塞的血管就像大山里塌方堵死的隧道洞口，盤根錯節，看不清楚，不容易挖通，是件費時費力的事。

大致經過是這樣：66歲的王先生，在2022年的1月份，因為活動時有胸悶胸痛住進了醫院。冠脈造影發現右冠狀動脈堵住了，百分之百閉塞，醫生就努力開“挖”了。可是鼓搗了近3個小時沒能成功，不過發現這條堵塞血管已經形成了側支循環，可以替代右冠狀動脈供血，對心臟供血影響不大。然而在之后的半年里，雖然沒有癥狀，但這件事成了王先生的“心病”。“天天惦記著那根堵死的血管，天天在手機上查‘右冠狀動脈’相關的信息，天天盼著趕緊到半年期限，好再找家醫院去看病”。

不到一年半的時間里，王先生又做了4次冠脈造影，左右開弓，雙手臂插導管，試著用各種方法去開通右冠均告失敗。但幾次檢查下來，都顯示堵塞血管的側支循環很好，有關心臟功能的重要指標也都正常。因此，王先生想做冠脈搭橋，也被心外科醫生拒絕了。

就在距第1次造影即將2年的時候，王先生做了第6次造影。出乎意料，導絲異常順利地通過閉塞的右冠并成功植入了一枚支架。王先生終于放下了那顆懸著兩年的心。

說心里話，看到這篇報道時，我第一個想法就是，這位患者的腎臟真夠強大的！居然經得起這么多次、密集、并且是大量的造影劑（對比劑）注射。沒影響腎臟？信息有限，不得而知。

一位臨床病情穩定、心肌無明顯缺血、心功能良好的穩定型冠心病患者，2年內6次冠脈造影、開通一條已經形成充分側支循環的慢性閉塞的冠狀動脈，值？還是不值？

絕對的值與不值，很難說。像王先生，“開心”就好。但作為醫生，在使用醫療技術為患者解除疾苦時，是要權衡患者的獲益和損害的。

獲益：

對于慢性閉塞的冠脈去做造影、放支架，最主要的指征和獲益是改善缺血癥狀，改善生活質量。因為即使是穩定型心絞痛，總是發作也不是事兒?？赏跸壬]有明顯的缺血癥狀，心功能指標也是好的，從這點看，獲益不大。

但是，即使有了側支循環，供血也如原來的血管那么充分。開通了右冠，就有可能改善那些因為缺血而“冬眠”了的心肌，心臟的儲備功能會得到改善；而且多了一條暢通的血管，那就增加了一道保險，萬一其他血管再發生問題呢。

而對于王先生來說，最大的獲益恐怕是安慰了他忐忑不安的心理。

損害：

冠脈造影、放支架或者球囊擴張，雖是微創，也會有損傷、有風險。王先生6次冠脈介入手術均平安度過，那就不談那些可能發生而沒有發生的介入治療相關損傷?？墒?，兩方面的損害不得不提。

• 對比劑相關的腎損傷，對比劑腎病

做冠脈造影要打造影劑，醫學上也叫“對比劑”。X線下用的是碘對比劑，這樣打到血管里才能顯出來。碘對比劑要經過腎臟排泄的。在腎臟排泄的過程中，就可能對腎臟造成損傷，嚴重的就會發生“對比劑腎病”，甚至發生急性腎功能衰竭。容易發生對比劑損傷有多種因素，像糖尿病，心、腎功能不全，老年，對比劑的用量大等。而開通這種慢性閉塞的血管，對比劑用量就比較大，因為要時不時打藥看看血管。所以對比劑腎病的風險也高。

對比劑腎病在醫院里發生急性腎損傷的病因中排第3位。而如果發生了對比劑腎病，又會加重冠脈介入患者1年內的心血管事件，互相影響呢！

• 橈動脈損傷、閉塞

現在做冠脈造影插導管，一般都是用手腕上的動脈，“橈動脈入路”?？墒?，橈動脈比較細，在插導管的過程中，就可能損傷血管內膜，就有可能發生橈動脈的損傷、閉塞。反復多次做，發生損傷的幾率就更高。當然，橈動脈閉塞了也有側支循環?？墒?，橈動脈還有一個重要的作用，就作為冠脈搭橋時的“橋血管”，損傷了，橋血管就用不成了。

對慢性閉塞病變的冠狀動脈要不要開通？醫學上一直有爭議。

因為一些大型臨床研究的結果，都顯示開通血管可以改善臨床癥狀但不能改善預后。也就是說，可以改善心絞痛，提高生活質量，但是對于減少未來發生心血管事件并沒有更多獲益，和藥物治療相比沒有差別。因此，指南都是推薦首選藥物治療，有癥狀或者有心肌缺血客觀證據的患者可以選擇介入治療。

隨著介入技術、器械的進展，開通成功率的提高，一些研究觀察到，開通血管不僅能改善癥狀、提高生活質量，還有可能減少心血管事件、改善預后。但由于研究方法的不同，證據還不夠充分。而且由于慢性閉塞病變的開通難度大，成功率還沒有那么高，所以不能盲目地追求開通。

慢性閉塞病變由熟練的醫生和專家團隊進行操作非常重要，這樣可以將操作并發癥減少到最小并且有更高的成功率。

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