快速見效！介入技術如何帶動二級綜合醫(yī)院學科建設？

對于綜合醫(yī)院來講，以CMI為抓手的醫(yī)院高質量建設不可或缺。在目前DRG為主的醫(yī)保支付評價體系下，綜合醫(yī)院如何提高自身疾病治療能力及綜合救治水平，顯得尤為重要。

縣域醫(yī)院多以內科疾病治療為主，應如何在原有內科藥物治療基礎上快速提高內科及外科綜合救治疾病能力？

綜合醫(yī)院學科發(fā)展方向眾多，黃櫻碩等人[1]建議抓重點學科建設。基于「筑高原、推高峰、全面加速學科發(fā)展」的目標，整合資源，建立啟動「重點學科建設」，建成以重點學科為核心的優(yōu)勢學科群。

本文以筆者管理過的北方某縣域醫(yī)院為例，探討介入技術的開展對綜合醫(yī)院學科建設發(fā)展的價值，基層二級綜醫(yī)院如何快速通過綜合介入技術的發(fā)展，提高整體醫(yī)療技術水平。從建設介入導管室，到開展心臟介入、外周血管介入、神經介入、腫瘤介入等技術項目，對醫(yī)院平行其他科室的發(fā)展同時提供幫助。

目前縣域醫(yī)院的內科經過多年發(fā)展，均有較高程度的水平，外科的發(fā)展水平基本可以滿足當?shù)匦枨蟆６鄶?shù)基層醫(yī)院進入發(fā)展瓶頸期，如何建立投入小、見效快、在現(xiàn)有基礎上可以有效開展的業(yè)務，成為首選。

提到醫(yī)院綜合救治能力，就不得不談到「權重」。如何快速提升醫(yī)院疾病病種權重值，進而提高醫(yī)院CMI值？葛孟華等人[2]指出，縣市級醫(yī)院學科建設的基本思路要以現(xiàn)有醫(yī)療資源為基礎，以滿足群眾需求為出發(fā)點，以技術優(yōu)勢顯著和患病率高的病種作為突破點，堅持救命與防病并重，做強優(yōu)勢學科、做精特色專科、加強薄弱學科，不斷提升專科能力，重點是加強急危重癥救治學科建設。

本文在闡述過程中，舉例權重為一項參考指標展示介入手術和非介入手術的差距，以期讓大家理解介入技術帶給醫(yī)院的優(yōu)勢。權重反映每一個DRG病組的資源消耗相對于所有病例的資源消耗程度，可用平均醫(yī)療費用表示資源消耗程度。基礎權重以前三年的實際數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，綜合考慮本年數(shù)據(jù)變化情況進行計算，計算后的權重由醫(yī)保經辦機構組織相關專家開展權重論證工作，最終的權重結果由醫(yī)保經辦機構根據(jù)實際情況每年公布一次。

學科帶頭人是開展新項目的基礎

以心臟介入為基礎同時發(fā)展綜合介入

雖然眾多縣域醫(yī)院已經建設了介入導管室，引進了不同品牌或者不同型號的數(shù)字減影血管造影機器（DSA），仍有很多醫(yī)院沒有導管室，或者是建設了導管室但是相應的技術項目開展得不理想。

導管室投入小見效快，可以以心臟介入為基礎同時發(fā)展綜合介入技術，有效彌補其他科室短板。介入治療學是介入放射學的重要部分，它以影像診斷作為基礎，通過醫(yī)學影像設備的引導，利用導管、穿刺針和其他介入器材，以達到治療疾病的目的。

介入治療主要服務科室：心內科、普外科、內分泌、腫瘤科、血管外科、神經內科；合作帶動科室：影像科、彩超科。

首先要引入優(yōu)秀的學科帶頭人。人才是醫(yī)院發(fā)展的基礎，脫離人才談學科建設，一切都是空談！何曉鵬等人[3]指出，醫(yī)院學科帶頭人的能力包括專業(yè)技術能力、學術影響力、領導力及管理能力等。學科帶頭人要有戰(zhàn)略發(fā)展的眼光，高瞻遠矚地規(guī)劃學科發(fā)展，不僅著眼于縱向比較，更應放眼與全國重點學科的比較，找出差距、理清思路，明確發(fā)展目標。

筆者帶領團隊開展介入手術

這幾種介入手術很關鍵！

任用好相關人員、配備好相關設備條件后，是細化如何開展介入醫(yī)療項目的內容及順序。

1. 首先要開展心臟介入治療項目。

心內科是綜合醫(yī)院的平臺科室，如果一家醫(yī)院的心內科醫(yī)療救治能力不足，會直接影響整個醫(yī)院的發(fā)展水平。

一家醫(yī)院的介入導管室，有成本。目前心臟疾病在流行病學上高發(fā)，隨著心臟介入相關知識在社會中的普及，國內心臟介入手術數(shù)量的增加，醫(yī)保集采心臟介入相關耗材的降價，技術利于推廣。通常情況下，在縣域區(qū)域，心臟介入手術收入可承擔介入導管室的日常運營成本。

根據(jù)下圖所示，可見如果不添加介入操作手術，單純藥物保守治療，在DRG分組權重上存在著明顯差異。合并介入操作的患者，DRG權重明顯增高。

國內某地級市DRG政策相關資料

急性心肌梗死心臟支架置入前。作者供圖

急性心肌梗死心臟支架置入后。作者供圖

心臟起搏器置入術。作者供圖

開展心臟支架手術后，醫(yī)院的經典病例數(shù)據(jù)要在高水平雜志上發(fā)表，進一步提升醫(yī)院品牌商譽價值，并積極積累資料，申報臨床重點專科項目。

介入導管室是心內科開展急性心肌梗死介入手術必備條件。開展急性心肌梗死的救治，會帶動醫(yī)院整體急危重癥患者的綜合救治能力。急性心肌梗死患者的入院，會幫助醫(yī)院重癥病房的建立。很多基層醫(yī)院，不是不可以建立重癥病房，主要問題是重癥病房患者的來源和收治問題。

當開通急性心肌梗死綠色通道救治途徑以后，隨著重癥病房的日趨成熟，呼吸機的使用便可以進一步成熟。當一家綜合醫(yī)院，呼吸機的使用非常成熟以后，面對急危重癥患者，醫(yī)院的各項救治流程便會同時成熟起來。二級醫(yī)院有能力承接三甲醫(yī)院因費用無法承接的危重患者，對醫(yī)院品牌商譽價值的提升是非常有意義的。

患者閆XX，男性，32歲。患者因車禍重傷昏迷，急送某三甲醫(yī)院就診，診斷為重度顱腦損傷、創(chuàng)傷性濕肺、右側股骨干等多處骨折。患者在該院做了開顱去骨瓣減壓手術，術后入住ICU。

由于多種因素等在治療無望的情況下，家屬將患者轉入我院，就診時患者處于深度昏迷狀態(tài)，無自主呼吸，氣管插管用呼吸機輔助呼吸，生命垂危。根據(jù)病情認真制定診療方案，有針對性地進行呼吸機輔助通氣、抗炎、降顱壓、補液等對癥治療。

在觀察到患者能自主呼吸的情況下，移除了輔助呼吸機，及時做氣管切開術，使患者自主呼吸通暢，血氧飽和度達100%。密切關注病情變化，經過緊張搶救，患者生命體征恢復平穩(wěn)，后痊愈出院。

2. 心臟介入手術項目成熟以后，積極開展外周血管介入手術。

心臟介入手術業(yè)務開展成熟以后，此時導管室已經有了一定的基礎條件。不論在醫(yī)療救治流程上，還是在物資供應上均有一定的基礎。此時開展外周血管介入是非常好的選擇。

下肢動脈粥樣硬化閉塞癥，行下肢動脈介入支架手術，可以對骨科相關疾病診治進行補充。

下肢動脈硬化閉塞癥，疾病高發(fā)，髂動脈平面以下的手術相對安全性高，易于在基層醫(yī)院開展。

下肢靜脈濾器置入，可以有效的避免下肢靜脈血栓脫落，該技術同時還可以為骨科手術保駕護航。眾多骨科骨折患者存在下肢靜脈血栓，行下肢靜脈濾器置入后，可以有效保障骨科圍手術期的安全。

根據(jù)下圖所示，可見外周血管疾病如不添加介入操作手術，單純藥物保守治療，在DRG分組權重上存在著明顯差異。合并介入手術操作的患者，DRG權重明顯增高。

國內某地級市DRG政策相關資料。

下肢動脈粥樣硬化閉塞支架置入前后。作者供圖

下肢靜脈血栓濾器置入前。作者供圖

肢靜脈血栓濾器置入中，并行靜脈狹窄部位球囊擴張后。作者供圖

下肢靜脈血栓濾器置入后。作者供圖

外周血管介入在上肢部分，可開展頸靜脈穿刺，在DSA介導下行頸靜脈穿刺更安全，透析動靜脈瘺管球囊擴張。

上：頸靜脈穿刺成功后送導絲進入右心室；

下：頸靜脈穿刺成功后送導絲成功進入下腔靜脈。作者供圖

頸靜脈置管造影可見右心系統(tǒng)顯影同時可見上腔靜脈形態(tài)及走行。作者供圖

外周血管介入，可以為透析管路維護做保障。在透視下對透析管路血管狹窄部位進行球囊擴張改善血流量，可以為透析科做輔助支持。

球囊擴張前可見血管局部嚴重狹窄；

球囊擴張中；

球囊擴張后可見血管狹窄緩解。作者供圖

外周血管介入治療，可治療鎖骨下動脈狹窄，緩解盜血綜合征癥狀。同時為進一步神經介入技術的落地做準備打基礎。

鎖骨下動脈狹窄支架置入前后。作者供圖

3. 當醫(yī)院的外周血管介入技術成熟以后，就可以開展神經介入手術。

顱外段的血管，比如椎動脈、頸動脈的缺血擇期介入手術治療相對安全性高，醫(yī)院社會效益及經濟效益好。

從下圖中既可以看出，單純藥物治療的腦缺血疾病，權重僅為0.94，腦血管介入治療權重高達14.13。

某地級市DRG政策相關指標。

大腦中動脈狹窄。作者供圖

介入導絲通過大腦中動脈狹窄病變。作者供圖

大腦中動脈狹窄處置入支架。作者供圖

支架置入后大腦中的局部狹窄解除。作者供圖

開展神經介入可以有效提升神經科疾病診治能力，頭部核磁雖可以顯示病灶，但是核磁腦動脈成像不能顯示顱外段血管狹窄。增強CT頭頸動脈CTA，雖可以顯示顱外段血管，但仍有一定誤差性。腦動脈造影可以更準確判斷動脈血管走形、側枝血管代償?shù)惹闆r。

下圖所示病例，頭核磁彌散成像可見病灶，但是核磁腦動脈成像未見顱內段血管狹窄。后經過腦動脈介入造影顯示，椎動脈開口嚴重狹窄，后經過椎動脈支架置入治療病情好轉。

4. 開展腫瘤介入手術

4.1 甲狀腺結節(jié)介入治療：

如果醫(yī)院存在腫瘤科，同樣可以開展腫瘤介入手術。很多基層醫(yī)院沒有病理科，甲狀腺開刀外科手術必須要配合外科術中快速病理，因為沒有病理科，所以限制了很多醫(yī)院的甲狀腺手術開展。

但是可以通過開展甲狀腺射頻消融手術，來對一些早期的甲狀腺結節(jié)進行微創(chuàng)消融，創(chuàng)傷小，風險小，術后恢復快，有利于基層醫(yī)院開展。這樣就可以彌補基層醫(yī)院缺少甲狀腺外科的缺陷。乳腺結節(jié)外科疾病的操作方式與甲狀腺結節(jié)治療方式類同，可以參照甲狀腺業(yè)務開展形式。

開刀會遺留疤痕，彩超介入射頻消融手術僅遺留針眼。作者供圖

4.2 肺癌介入手術：

基層醫(yī)院有了心臟介入及外周血管介入的相關技術及流程支撐后，可以開展肺癌的介入治療，同時可以幫助呼吸科治療急性咯血疾病。

介入導管到位。作者供圖

導管注入造影劑可見肺癌局部顯影。作者供圖

送入微導管延微導管注入化療藥及栓塞藥物。作者供圖

4.3：肺癌CT定位下穿刺活檢及射頻消融手術：

CT目前已經普及化，CT引導下腫瘤穿刺活檢+射頻消融術，可以使一些早期肺癌就可以在基層得到治療，填補了基層胸外科的空白。使一些胸外科的疾病也可以在基層醫(yī)院就可開展，有利于基層醫(yī)院整體學科建設。

左：穿刺針活檢穿刺病灶部位后送病理； 右：周圍型肺癌射頻消融手術前。作者供圖

左：射頻消融手術中射頻； 右：消融手術后三個月復查肺部CT肺癌病灶消失。作者供圖

4.4 肝部腫瘤介入手術：

延導管注入造影劑、化療藥物、栓塞劑、碘油。作者供圖

4.5 肝癌CT定位下射頻消融手術：

肝癌占位局部介入導管注入碘油后，局部顯影，局部后續(xù)也可以進一步行射頻消融手術治療，將腫瘤占位細胞殺滅。

4.6 食管癌支架置入解除食管局部狹窄：

經過肺癌及肝癌介入治療最基礎，后續(xù)可以開展食道癌食道狹窄支架置入術。

食管癌經支架置入術后腫瘤占位局部狹窄解除造影劑流通順暢。作者供圖

經過以上醫(yī)療技術項目的開展，筆者所負責的醫(yī)院，不論從患者數(shù)量，還是醫(yī)院的CMI值均明顯提升，為醫(yī)院帶來了良好的社會效益。雖然在早期管理團隊及醫(yī)護團隊面對急危重癥患者所帶來的，以及在開展新項目過程中所出現(xiàn)的挑戰(zhàn)，但是各個部門積極努力適應后，醫(yī)院迎來巨大進步。

醫(yī)院三四級手術的大量開展，急危重癥患者的診治能力提升，幫助醫(yī)院在區(qū)域內搶占學術高地，同時也帶來了門診量、住院量的增加、社會的認可、政府的重視，足見管理者有效的回饋能給當?shù)亟ㄔO一家真正意義上的好醫(yī)院。

二級醫(yī)院的生存之道在于

有能力承接三級醫(yī)院開展的醫(yī)療項目

經過系統(tǒng)的建設后，心內科及CCU作為平臺，保障所有科室（神經內科、腫瘤科、康復科、外科）危重癥患者的及時救治。這里還要補充一點，醫(yī)療風險的承擔問題。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后不需要科室及醫(yī)生連帶賠償，打消了院內科室在收治危急重癥患者時的顧慮！

設立院長親自主管的醫(yī)務科危機公關處理小組。如發(fā)生糾紛，參照美國的處理方式。如果不幸發(fā)生醫(yī)療糾紛，那么球就會「踢」給保險公司。他們會進行調查，進行協(xié)調，而患者和家屬一般不會再找醫(yī)院和醫(yī)生，這不僅可以保護患者的合法權益，同時也保護了醫(yī)務人員的合法權益。

在美國，保險公司在醫(yī)患之間充當了中立的第三方，這降低了醫(yī)患間的直接沖突的概率。若經仲裁或者判決，醫(yī)生確實有責任，那么就由保險公司來賠付。

在推動學科建設過程中，基層醫(yī)院轉型升級，最重要的一環(huán)就是急危重癥患者的救治。然而在現(xiàn)實社會中，醫(yī)生的風險必須由管理者來承擔，在管理過程中將風險有效降低。

未推行DRG付費之前，大部分地區(qū)采取按項目付費為主的付費制度，這種支付方式容易產生誘導性需求，導致「疾病慢治」「小病大治」「輕病久治」等現(xiàn)象的發(fā)生。

DRG付費讓醫(yī)療機構治大病，治真病。DRG大框架下，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院各有分工，三級醫(yī)院如果承接一級醫(yī)院的工作，醫(yī)保付費一定是虧損。

二級醫(yī)院如何在激烈的市場競爭中，有能力承接三級醫(yī)院開展的醫(yī)療項目，才是生存之道。這就使得二級醫(yī)院開展疑難急危重癥患者的救治項目，顯得尤為重要。二級醫(yī)院有能力承接更多三級醫(yī)院的業(yè)務項目，必將增加自身競爭力。

周林麗等人[4]指出，從專科特色入手，以專科帶動醫(yī)院綜合發(fā)展的路徑雖對醫(yī)院品牌打造具有顯著效應，但綜合醫(yī)院學科眾多，合理有效分配資源，平穩(wěn)過渡完成改革，亦是管理者需要高度重視探索的問題。改革阻力不可避免，但改革碩果仍舊亮眼。對于綜合醫(yī)院，采取資源整合建設模式，打造專科特色帶動綜合發(fā)展是重要路徑。

用醫(yī)療技術水平推動管理服務，管理為技術服務，技術優(yōu)先，督促管理人員水平升級、醫(yī)院技術提升、管理提升、品牌提升！

醫(yī)院要回歸醫(yī)療本質，醫(yī)療的基礎就是技術，每家醫(yī)院都想快速發(fā)展，做大做強，大事始于細，難事起于易，從一個科室入手，帶動醫(yī)院整體技術力量升級，以筆者的經驗，從介入導管室入手，無疑是最快、最好的選擇之一。

參考文獻：

[1]葛孟華，阮國棟，林建潮。新形勢下縣市級綜合性醫(yī)院學科建設策略探討[J].中國醫(yī)院，2023年8月第27卷第8期：79-81。

[2]何曉鵬，李青青，童向民等。大型綜合醫(yī)院學科建設現(xiàn)狀及提升策略[J].醫(yī)院管理，衛(wèi)生經濟研究，2023年4月第40卷第4期總第432期：74-76。
[3]黃櫻碩，郭水龍，王振常等。高質量發(fā)展視角下綜合性公立醫(yī)院學科建設實踐與思考[J]. 中國醫(yī)院，2023年27卷6期：53-55。

[4]周林麗，彭沛，黃桂珍等。綜合醫(yī)院資源整合型學科建設的實踐與探討[J].醫(yī)院管理論壇，2024年41卷1期：8-10。

作者 | 王光亮

作者簡介 | 王光亮，副主任醫(yī)師（原北京大學國際醫(yī)院心血管專家）。中國老年醫(yī)學學會北方慢性病防治分會委員；中國老年醫(yī)學學會醫(yī)養(yǎng)結合促進委員會委員；中國新聞文化促進會會員。

2009-2015年吉林大學第一醫(yī)院心內科參加工作；2015-2018年任職于北京大學國際醫(yī)院心內科；2015年北京大學第一醫(yī)院進修冠脈介入手術；2017年曾分別多次于北京阜外醫(yī)院及北京安貞醫(yī)院專項學習；2018年沈陽東北國際醫(yī)院老年醫(yī)學中心及介入科主任；2019年沈陽東北國際醫(yī)院副院長；此后歷任多家二級/三級醫(yī)院副院長/院長。

曾發(fā)表SCI收錄文章6篇；曾發(fā)表國內核心期刊文章6篇；國際雜志《Medicine International》和《Annals of Heart》的審稿人；曾參與國家自然科學基金1項；參編書籍《基層心血管急重癥診療進展》1部。