湖南醫保發布2025年年報：全省參保率95.50%，追回醫保基金5802萬元

近日，湖南省醫保局發布湖南醫保2025年年報，詳細披露全年醫保工作成效。年報顯示，2025年全省參保總人數達6199.62萬人，參保率95.50%，其中職工醫保參保1067.77萬人，居民醫保參保5131.85萬人。醫保基金收支平穩、監管有力，408種國談藥品醫保報銷47.7億元，依托大數據模型追回醫保基金5802萬元，各項工作扎實推進，切實守護群眾“看病錢”“救命錢”。

參保機制創新試點 基金收支平穩

作為中部地區唯一試點省份，湖南印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制若干措施》，探索參保管理服務新模式，同時搭建“一人一檔”全民參保數據庫，常住人口覆蓋率超112%，實現人員精細管理。

農村低收入人口參保率穩定在99.99%，綜合幫扶惠及917.86萬人次，減負116.10億元，切實筑牢參保保障底線。

2025年，湖南職工醫保基金總收入（含生育保險）614.38億元，總支出462.3億元，累計結存1329.1億元；居民醫保基金總收入564.01億元，總支出531.48億元，累計結存469.99億元。

生育保險參保711.9萬人，享受待遇59.94萬人次，較上年增加18.46萬人次、增長44.5%，待遇支出37.06億元。年末實現生育津貼直發個人。

門診保障方面，職工醫保普通門診就診4537.69萬人次，居民醫保普通門（急）診就診6516.71萬人次；門診慢特病、“兩病”保障精準落地，職工醫保門診慢特病就診885.93萬人次，基金支付34.74億元，實際報銷比例90.11%，居民醫保門診慢特病就診1988.99萬人次，基金支付58.11億元，實際報銷比例76.22%，切實減輕群眾就醫負擔。

醫藥改革縱深推進，惠民紅利持續釋放

全省全年開展藥耗集中帶量采購26批，新增集采藥品203個、高值醫用耗材7種，牽頭組建29省聯盟開展高頻電刀集采，集采藥品耗材平均回款時間大幅縮短。

規范醫藥陽光掛網采購，實現藥品、醫用耗材等掛網類別全覆蓋，推動3010個藥品下調掛網價格，平均降幅24%。率先在全國公示相關藥品成本構成信息，增強價格透明度。

落實國家醫保藥品目錄，新增藥品91個，408種國談藥品醫保報銷47.7億元，同時將適宜輔助生殖、分娩鎮痛項目納入醫保支付，惠及廣大群眾。

基金監管從嚴發力，筑牢安全防線

2025年，湖南依托醫保信息平臺構建智能監管體系，運用大數據模型追回醫保基金5802萬元，開展省級飛行檢查、市州交叉檢查等專項行動，全年共追回違規醫保基金（含處罰）13.44億元，處理違規定點醫藥機構15132家。

聚焦回流藥等重點問題，組織開展打擊欺詐騙保“百日行動”。構建“行行銜接、行刑銜接”協同機制，多部門聯動打擊欺詐騙保，同時加強醫保信用體系建設，規范醫保支付資格管理。

服務優化提質增效，數字化轉型加速

全省醫保碼激活率83.45%，全流程應用覆蓋2.55萬家定點醫藥機構，558家機構開通醫保移動支付。

優化醫保關系轉移接續流程，實現省內個賬轉移“秒到賬”，全年辦理10.37萬人次。

推進醫保服務數字化，AI輔助審核系統大幅提升單據處理效率，政務服務全程網辦事項增至33項，總體網辦率達88.54%。

首創“待遇找人”模式，4100余名群眾享受便利，醫保服務便捷度持續提升。

此外，湖南深化基層門診統籌綜合改革試點，2025年在37個區縣開展試點，與遼寧省開展跨省結對共建，推進醫保影像云建設，支持醫藥產業發展，各項工作協同推進，為群眾提供更優質、高效、便捷的醫療保障服務。

瀟湘晨報·晨視頻記者梅玫 通訊員楊明

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