宿州：錨定城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務改革 激活城鄉(xiāng)一體動能

本文轉自：人民網(wǎng)-安徽頻道

為推進城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務均等化、標準化、便捷化，破解城鄉(xiāng)經(jīng)辦服務壁壘，宿州市堅持優(yōu)化服務、精準施策、緊盯關鍵、持續(xù)發(fā)力，扎實推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障公共服務一體化建設。

聚焦“應保盡保”，筑牢城鄉(xiāng)參保一體化基礎

以省參保長效機制創(chuàng)新試點為抓手，統(tǒng)籌投入資金750萬元，重點用于參保宣傳引導、基礎信息歸集、全民參保數(shù)據(jù)庫建設等，持續(xù)完善覆蓋全民的“一人一檔”參保信息檔案。通過強化數(shù)據(jù)共享比對，精準鎖定流動人口、在校學生等重點未參保人群，靶向開展參保動員，實現(xiàn)擴面提質精準發(fā)力，全市常住人口基本醫(yī)保參保率始終穩(wěn)定在99%以上。優(yōu)化參保繳費服務，統(tǒng)一城鄉(xiāng)參保繳費流程，開通新生兒、救助對象等特殊群體“綠色通道”，2025年醫(yī)療救助資金分類資助困難群眾參保29.07萬人，資助金額9836.72萬元。聯(lián)合民政、紅十字會全額資助困難群眾參加“安徽惠民保”，切實做到“不漏一戶、不落一人”。簡化城鄉(xiāng)參保人員醫(yī)保關系轉移接續(xù)流程，依托全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)參保關系轉移“一網(wǎng)通辦”，保障城鄉(xiāng)參保人員待遇無縫銜接。

聚焦“便民高效”，構建城鄉(xiāng)服務一體化體系

推進服務標準化建設，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保政務服務事項清單、辦理指南和時限標準，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務“同標準、同流程、同質量”。優(yōu)化線下服務布局，推動服務下沉延伸，實現(xiàn)基層醫(yī)保服務網(wǎng)點全覆蓋。持續(xù)拓展“同城通辦”服務業(yè)務，與“宿州醫(yī)保小智”熱線形成服務補位，助力特殊及復雜醫(yī)保問題快速解決。整合醫(yī)保、社保、稅務三部門窗口服務功能，設立社保費征繳“高效辦成一件事”專區(qū)和爭議調解處理中心，實現(xiàn)醫(yī)保高頻事項“一窗口辦理、一站式服務”。深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保經(jīng)辦”改革，開通網(wǎng)辦功能84項，涵蓋移動手機端、自助一體機、網(wǎng)上辦事大廳等服務渠道，實現(xiàn)參保登記、異地就醫(yī)備案、關系轉移、個賬共濟等高頻事項“掌上辦、網(wǎng)上辦、自助辦”。推行“電子票據(jù)+OCR”智能審核模式，大幅縮短報銷周期，2025年以來共報銷4563筆。鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線“處方流轉”功能，實現(xiàn)線上復診開方、院外醫(yī)保定點藥店取藥，讓群眾“少跑腿、少墊資、少麻煩”。

聚焦“提質增效”，深化城鄉(xiāng)支付一體化改革

嚴格落實國家基本醫(yī)保目錄，推進醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材目錄規(guī)范化管理，執(zhí)行全省統(tǒng)一醫(yī)保支付政策，落實住院差別化待遇政策。作為全國DIP付費改革示范點，全面推進多元復合式支付方式改革，推行按病種分值付費，對精神病等長期住院疾病實行按床日付費，引導醫(yī)療機構規(guī)范診療、控制成本，提升基金使用效率，2025年，次均住院費用同比下降1個百分點，支付率同比上升2.1個百分點。總結推廣緊密型縣域醫(yī)共體“打包”付費做法，協(xié)同推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體付費改革，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。堅決執(zhí)行國家、省際聯(lián)盟集采政策，“十四五”期間累計落地集采藥品72批次、3456個品規(guī)，平均降幅51%，高值醫(yī)用耗材平均降幅超80%。在全省率先開展集采藥品“三進”工作，讓基層群眾在家門口就能用上平價藥，切實將降價紅利直達“最后一公里”。

聚焦“安全規(guī)范”，健全城鄉(xiāng)監(jiān)管一體化機制

建立醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等多部門協(xié)同監(jiān)管機制，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)護人員、參保群眾全主體，就醫(yī)、購藥、報銷、結算全流程覆蓋。依托智能監(jiān)管子系統(tǒng)，內(nèi)置監(jiān)管規(guī)則共1114條，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，截至2025年底，事前提醒觸發(fā)1030.45萬次，警告9.40萬次；違反規(guī)則14.88萬人次、納入審核23.44萬人次、確認違規(guī)9.14萬人次、排除違規(guī)3.86萬人次。上線慢特病智能監(jiān)管模塊，實時識別超適應癥用藥、超量開藥、頻繁購藥等違規(guī)行為，自正式運行以來，提醒醫(yī)藥機構將超慢病適應癥用藥納入門慢待遇結算的，涉及藥品費用5891.66萬元、54550人次、醫(yī)藥機構193家；疑似超量購藥涉及19889人次、醫(yī)藥機構161家；頻繁購藥提醒89711人次、醫(yī)藥機構150家，違規(guī)用藥行為得到有效遏制。常態(tài)化開展檢查抽查、專項治理，2025年共檢查2129家次，追回醫(yī)保基金6035.30萬元，切實守護好群眾的“看病錢”“救命錢”。（黃巖）