醫保“組合拳”引導群眾“家門口”就醫

來源：科技日報

◎本報記者 張佳星

基層醫療機構醫保基金如果出現結余，次年會面臨總額減少的調整；基層家庭醫生增加特色服務，如果造成醫保支付超額會被處罰……面對基層醫療“資金不足、動力不夠、服務不優”的多個痛點，近日出臺的《關于醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）將逐一破解。

數據顯示，2025年全國基層醫療衛生機構診療人次達到55.6億，占比52.6%，基層診療人次和占比連續多年雙提升，每年為老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者等重點人群提供超過10億人次的健康管理服務。如何用好醫保支持政策，在解決過往痛點的同時，進一步促進基層醫療衛生服務發展，引導群眾放心在“家門口”就醫？4月10日，國家醫保局邀請多部門專家對《指導意見》進行解讀。

結余可留用且向基層傾斜

“以前醫療機構怕‘結余多了，明年額度被砍’，現在明確‘省下來的次年不扣減，繼續用于支持醫療機構的醫保服務’。”國家醫保局醫藥管理司副司長徐娜表示，《指導意見》提出優化總額管理機制，這意味著醫共體實現當年基金結余的，不作為次年總額指標的調減因素。此外，明確了醫共體內部結余留用的部分，要加大向基層醫療機構傾斜力度，讓基層意識到“拼質量”比“搶數量”更有價值。

“政策明確居民醫保門診統籌主要依托基層開展，政策范圍內報銷比例不低于50%，有條件的地方還可進一步傾斜。”首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院院長吳浩說，這對群眾來說，意味著在基層看病報銷更多、自付更少。

在醫保基金使用策略的探索中，引導“患者大病不出縣、疑難雜癥不出市”不僅能夠便利群眾就醫，還形成了對醫院和醫生的激勵。安徽省蕪湖市醫保局黨組書記、局長韓永強介紹，蕪湖將相關病種結余資金的50%按7:3比例共享給轉出、轉入醫院，累計引導1.6萬人次康復期患者下轉基層，推動患者在市域內有序流動。

為了增強基層醫保服務便捷性，《指導意見》還提出強化數智賦能，支持人臉識別、醫保智能體等技術的應用，推進基層醫療衛生機構刷臉支付，提升基層醫保經辦便民服務水平。

鼓勵家庭醫生提供多元服務

家庭醫生出診上門耗時耗力，如果沒有醫保支持或明確收費依據，可能導致“簽而難約”。吳浩表示，過去激勵機制的缺位，造成家庭醫生服務無法提升質量，居民也難獲得多元家庭醫生服務。

《指導意見》明確支持基層醫療衛生機構拓展家庭醫生簽約服務內容，因地制宜細化基本服務包和個性化服務包內容。“基本服務包中納入醫保的，按規定編碼和醫保支付。個性化服務包由簽約基層機構向縣級衛生健康部門備案后，由個人支付。”國家衛生健康委基層司運行評價處處長胡同宇介紹，相關部門將繼續指導基層機構合理合規開展個性化服務，推動二、三級醫院下沉醫生、退休醫生、社會力量辦醫機構以及基層各類別的執業醫師參與簽約服務，并持續將上級醫院專家號源、預約檢查、床位等資源賦能給家庭醫生。

“探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層或家庭醫生團隊的舉措，將醫保基金支付與群眾健康管理效果直接掛鉤，推動基層醫療服務從‘重治療’向‘重預防’轉變。”國家衛生健康委衛生發展研究中心健康戰略與服務體系研究部副部長苗艷青解釋，基層機構和家庭醫生團隊通過加強群眾健康宣教、規范慢性病隨訪管理、開展健康體檢等工作，減少過度診療，結余用于激勵，將形成“健康管理越好、基金效益越高、機構發展越穩、醫務人員積極性越高”的良性循環。

湖南省郴州市醫保局黨組書記、局長王穎介紹，郴州將家庭醫生履約質量作為關鍵指標納入年度考核，根據考核結果對門診年度結余資金按優秀100%、良好80%、合格50%、不合格0的比例進行二次分配，二次分配后仍有剩余的，按簽約人數占比再分配給考核優秀的鄉鎮。

徐娜介紹，下一步國家醫保局將會同國家衛生健康委基層司遴選15個左右重點聯系點，開展先行先試、實踐探索，形成一批可推廣復制的經驗。