文/木蟲
近日,武漢同濟醫院一名患者在做核磁共振檢查時,被遺忘在機器上近六小時,直到清晨保潔員發現才得以脫困。
這起看似離奇的事件,暴露了醫療安全管理中深層的制度缺陷。那么,制度缺陷究竟在哪兒?
首先,交接流程形同虛設
涉事醫生在患者仍被固定時擅自離崗,并在系統內錯誤標記“檢查完成”,僅以口頭交接替代規范流程。
接班人員未現場核查,而是聽信交接者言次,導致責任鏈條徹底斷裂。
其次,夜間監管全面缺失
長達六小時內,醫院既無強制巡檢機制,檢查室也無應急呼叫裝置。患者的呼救被機器噪音隔絕,暴露出高風險時段的管理空白。
再次,技術防護嚴重滯后
先進的核磁設備缺乏基礎的安全兜底設計,如“患者未離場禁止標記完成”的系統邏輯,以及超時自動報警,或一鍵呼叫緊急按鈕等等。
制度依賴“人防”,而不是器物和工具,因此在最關鍵的環節人防失靈。
最后,反思與出路
這不是孤例。浙江、河南等地都發生過類似遺忘事件。整改不能止于“道歉+停職+賠償”,必須從制度剛性技術防控雙重加固。
推行“結束檢查雙人核驗簽字”制度,在設備內部加裝物理報警裝置,并將患者安全納入醫護考核的核心指標。
醫療的本質是守護生命。再先進的設備,若沒有嚴謹的制度和敬畏之心護航,都可能將患者置于險境。這六小時的煎熬,是對整個醫療體系的一次沉重叩問。
同樣道理,我們的反腐敗、發展經濟、推進改革開放、保障公民權利等等事業,都需要剛需制度,而不能依賴“好人”和“好聽話”,唯有健康的制度才能保障社會持續進步和繁榮。2026.3.16
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