RSI 臨床實踐更新｜高危患者氣道管理的關鍵策略（2026）

一、高危患者快速順序插管：

2026年臨床醫生與研究者的必讀更新

『快速順序插管』（Rapid Sequence Intubation, RSI）自1970年由Stept和Safar首次提出以來，始終是危重患者氣道管理的核心技術。其核心理念是通過快速給予催眠藥和肌松藥，最大限度地縮短氣道反射消失與氣道保護建立之間的時間間隔，同時預防胃內容物誤吸和繼發性腦損傷。然而，RSI的傳統范式正面臨深刻反思——在預防誤吸的同時，如何避免低氧血癥和血流動力學崩潰？近期發表于《Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine》的一篇敘述性綜述，梳理了RSI在高危患者中的應用證據，為臨床醫生提供了實踐框架。

二、流行病學與適應癥：哪些患者真正需要RSI ？

在擇期手術患者中，即便已遵循標準禁食時間，某些合并癥如食管裂孔疝、有癥狀的胃食管反流病、減重手術史以及糖尿病胃輕癱等，均可導致胃排空延遲。對于接受GLP-1受體激動劑治療的患者，新興證據提示即使標準禁食后仍可能殘留大量胃內容物。

在急診手術場景下，多數患者無法保證6小時以上的禁食時間，創傷、劇痛以及腸梗阻、上消化道出血等本身即構成誤吸高危因素。產科患者因生理性胃排空延遲和食管下段括約肌張力下降，同樣需要特別關注。當無法確定禁食狀態或存在上述危險因素時，麻醉醫生應默認“飽胃”進行管理，床旁胃部超聲可幫助確認胃內容物是否存在及性質。

三、RSI的風險：半數患者至少發生一次不良事件 ？

RSI并非毫無風險。數據顯示，近50%的患者在插管過程中至少發生一次圍插管期不良事件。最常見的是心血管不穩定，發生率高達42.6%，但其定義在不同研究中存在差異：從收縮壓低于65mmHg，到需要增加血管活性藥物，再到液體推注超過15mL/kg等。

首次插管成功是實現安全RSI的核心目標——多次嘗試與不良事件增加密切相關。雖然在外科患者中由于視頻喉鏡的普及，首次插管失敗率低于5%，但在ICU和急診科仍高達30%。因此，RSI需要嫻熟的技術、合理的藥物選擇以及及時處理并發癥的能力。

四、減少并發癥的關鍵技術

圖1：圍誘導期時間軸和快速序列誘導的修改

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預充氧：非侵入性通氣成為首選

有效的預充氧是預防圍插管期低氧血癥的關鍵。多項研究證實，非侵入性通氣（NIV）在預充氧效果上顯著優于標準面罩，尤其是在低氧血癥患者中。高流量鼻導管氧療在非低氧血癥患者中可能不劣于面罩，但在嚴重低氧血癥中效果有限。『NIV聯合HFNO對預防低氧血癥具有疊加效應。』半臥位可增強預充氧效果，尤其在肥胖患者中。在誘導與插管之間進行輕柔的面罩通氣是可行的，且可減少低氧血癥的發生而不增加誤吸風險。

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視頻喉鏡：已成為一線選擇

視頻喉鏡顯著提高首次插管成功率，尤其在高危患者中。近期NEJM研究證實，在急診科和ICU插管中，視頻喉鏡的首次成功率優于直接喉鏡。在外科手術患者中，高角度視頻喉鏡較直接喉鏡減少了插管嘗試次數。

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管芯與探條：常規使用獲益明確

隨著視頻喉鏡普及，管芯的使用也在增加。一項大型多中心隨機試驗顯示，使用管芯可顯著提高首次插管成功率。管芯使用存在罕見但嚴重并發癥（如軟組織穿孔）以及術后咽痛等常見不良反應。關于探條與管芯的對比，一項涉及1102名危重患者的隨機試驗未發現兩者在首次成功率或嚴重低氧血癥發生率上存在顯著差異。

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環狀軟骨壓迫：不再常規推薦

自1961年Sellick提出以來，環狀軟骨壓迫旨在通過壓迫食管預防誤吸，但其有效性一直存有爭議。IRIS隨機試驗顯示，環狀軟骨壓迫組與非壓迫組在誤吸發生率上無差異，而壓迫組插管困難率更高。2021年一項Meta分析提示，環狀軟骨壓迫對首次插管成功率和喉鏡暴露無負面影響，但會略微延長插管時間并增加術后聲嘶風險。目前共識建議：『僅在發生反流時施壓，若影響插管應立即解除。食管破裂患者禁用環狀軟骨壓迫，頸椎損傷患者相對禁忌。』

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胃部床邊超聲：評估誤吸風險的有力工具

胃部超聲是一種快速簡便的技術，可幫助評估誤吸風險。『推薦采用右側臥位下的胃竇矢狀切面掃描』；當患者活動受限時，可在仰臥位或床頭抬高45°下進行評估，對診斷胃內容量>1.5mL/kg的敏感度可達75-91%。

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鼻胃管管理：選擇性而非常規

『目前證據不支持常規在誘導前置入鼻胃管以降低誤吸風險。』對于已有鼻胃管的患者，在特定高危場景（如胃出口梗阻、腸梗阻、胃極度擴張或活動性上消化道出血）下進行吸引和減壓可能獲益。然而，誘導前立即置入鼻胃管可能引發疼痛、干嘔或反流，反而增加誤吸風險。是否移除已存在的鼻胃管應個體化決策——它可能影響面罩密封或輕微干擾喉鏡暴露，但在已知胃擴張患者中，留置鼻胃管有利于持續減壓并防止正壓通氣時的胃脹氣。

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預防性血管活性藥物：在高危患者中考慮使用

血流動力學儲備受損的患者可能從預防性血管加壓支持中獲益。誘導前或誘導時給予『小劑量去氧腎上腺素或去甲腎上腺素（0.02-0.06μg/kg/min）』的輸注，已在觀察性研究和臨床實踐中顯示出減輕血壓下降的效果。這一策略在『固定性流出道梗阻（如重度主動脈瓣狹窄）、肺動脈高壓或右心室功能不全』的患者中尤為重要。

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預防性液體輸注：不再常規推薦

近期高質量證據不支持常規誘導前給予晶體液推注以預防圍插管期低血壓。PREPARE系列隨機試驗證實，誘導前晶體液推注并未減少危重成人患者的心血管崩潰、嚴重低血壓或死亡率。因此，液體輸注應個體化，僅用于有明確臨床或超聲證據顯示低血容量的患者，并需警惕心功能不全或ARDS患者中過量液體的潛在危害。

圖2：基于當前文獻的作者建議。

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藥物選擇：充分考慮患者狀態

『依托咪酯是RSI中常用的短效鎮靜藥』，起效迅速且血流動力學穩定，推薦劑量『0.2-0.3mg/kg』。其作用于GABA受體，對心血管影響極小，尤其適用于低血壓或心功能儲備受損的患者。近期NEJM發表的RSI試驗在2000余例危重患者中比較了依托咪酯與氯胺酮，發現兩者28天死亡率無顯著差異，但氯胺酮組心血管崩潰發生率更高（22.1% vs 17.0%），『提示在膿毒癥和病情嚴重程度較高的患者中，依托咪酯仍是首選的誘導藥物。』

丙泊酚因其起效快、作用時間短及止吐特性被廣泛使用，『推薦劑量2-3mg/kg適用于血流動力學穩定的患者』。目前手術室中超過80%的患者使用丙泊酚進行誘導。然而，其劑量依賴性低血壓和心肌抑制限制了在循環不穩定患者中的應用。

氯胺酮具有解離麻醉和鎮痛特性，推薦劑量1-2mg/kg，因其維持血壓的效應常用于血流動力學不穩定患者。氯胺酮保留氣道反射，在某些場景下具有優勢。近期研究表明，與依托咪酯相比，氯胺酮可能與危重插管患者死亡率降低相關。『“氯胺酮+丙泊酚”（ketofol）組合可利用氯胺酮的血流動力學穩定性和丙泊酚的鎮靜深度，實現平衡麻醉，降低低血壓風險』。但需進一步研究明確其在危重患者中的最佳角色。

環丙酚與瑞馬唑侖作為新型催眠藥正引起關注。環丙酚是丙泊酚的結構類似物，在GABA-A受體上具有更高效能，早期研究顯示其注射痛更少、低血壓發生率更低，且『在重度主動脈瓣狹窄患者中顯示出比丙泊酚更好的血流動力學穩定性』。瑞馬唑侖是酯類苯二氮?類藥物，起效迅速（60-90秒）、作用可預測，血流動力學優于丙泊酚，且可被氟馬西尼逆轉。然而，這兩種藥物在RSI中的證據仍有限，臨床應用需個體化并等待更多證據。

應謹慎使用的藥物：『咪達唑侖』起效較慢，在RSI所需的高劑量下可產生劑量依賴性血管擴張和心肌抑制。近期隊列研究顯示，與氯胺酮或依托咪酯相比，『咪達唑侖與更高的圍插管期低血壓率相關』。阿片類藥物方面，『芬太尼』等誘導前給藥與嚴重誘導后低血壓獨立相關，在血流動力學不穩定患者中應避免常規使用。

利多卡因可減輕插管的交感反應、降低麻醉藥需求，并可能減少誘導后血壓下降。研究表明誘導前給予利多卡因1mg/kg可顯著減少丙泊酚用量，并帶來更好的血流動力學穩定性。在老年非心臟手術患者中，利多卡因聯合丙泊酚的誘導方案較芬太尼-丙泊酚方案的低血壓發生率更低。

肌松藥的選擇：『琥珀膽堿』作為去極化肌松藥，起效快（約30秒）、作用時間短（10-15分鐘），推薦劑量1-1.5mg/kg。但其在長期制動、燒傷或擠壓傷患者中禁用，因存在嚴重高鉀血癥致心律失常風險。『羅庫溴銨』是非去極化肌松藥的主要替代選擇，推薦劑量1-1.2mg/kg，起效迅速（約60秒），作用時間較長（30-90分鐘）。羅庫溴銨的效果可被舒更葡糖快速可逆逆轉。

給藥順序：雖然鎮靜劑先給藥是標準做法，但急診科和ICU嘗試先給肌松藥以縮短插管時間。現有數據顯示這一做法不增加知曉風險，但證據多來源于監護條件有限的院前環境，臨床獲益尚不確定。『在院內常規RSI中，催眠藥先于肌松藥給藥仍為標準做法。』

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準備與團隊協作：RSI成功的基石

充分的患者準備是優化RSI結局的關鍵。頭高位或反Trendelenburg位可增強預充氧效果，延長安全窒息時間，尤其在肥胖或危重患者中。有效的預充氧對于最大化氧儲備至關重要。應盡可能在誘導前建立大口徑靜脈通路，高危患者可考慮第二條通路。

五、總結

2026年的RSI必須在預防誤吸與避免低氧血癥和血流動力學不穩定之間找到精細的平衡點。雖然預充氧和快速給藥等核心要素依然關鍵，但更靈活、更細致的策略已然成形——環狀軟骨壓迫不再常規推薦，輕柔通氣和窒息氧合在合適患者中是安全的。當視頻喉鏡可用時，聯合使用管芯應作為一線方案以最大化首次插管成功率，這一目標與預防低氧血癥和誘導后低血壓同等重要。在血流動力學不穩定患者中，氯胺酮和依托咪酯是首選的誘導藥物。

參考文獻

Boulos NM, Schoettker P, Delaporte A, Freund Y, Grillot N, Joosten A. Rapid sequence intubation in high-risk patients: what clinicians and researchers must know - a narrative review. Anaesth Crit Care Pain Med. Published online February 7, 2026.