從“保健康人”轉(zhuǎn)向“保人健康” ，萬億健康險(xiǎn)需邁三重關(guān)

來源：【人民日報(bào)中央廚房-民生無小事工作室】

《民生周刊》記者 鄭智維

在政策紅利與市場需求的雙重驅(qū)動下，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)迎來快速發(fā)展的機(jī)遇。最近10年，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)年均復(fù)合增長率超過20%。2025年，我國健康險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)達(dá)9973億元，占行業(yè)總保費(fèi)的16%。產(chǎn)品供給日益豐富，在售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品超過1.1萬個(gè)，產(chǎn)品責(zé)任范圍不斷拓展，保障能力顯著增強(qiáng)。

迅猛發(fā)展的同時(shí)，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨結(jié)構(gòu)性困境：一邊是年保費(fèi)逼近萬億元、10年復(fù)合增長率超20%的藍(lán)海市場，一邊卻是深度密度遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家、帶病體“投保難”問題。

“醫(yī)保與商保之間存在數(shù)據(jù)壁壘、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、健康管理融合度不足等深層次問題，成為制約行業(yè)發(fā)展的隱形天花板。如果無法打通關(guān)鍵堵點(diǎn)，萬億規(guī)模的商業(yè)健康險(xiǎn)保障效能將大打折扣?！比珖f(xié)委員、民革中央經(jīng)濟(jì)委員會副主任何杰說。

民革中央經(jīng)濟(jì)委員會副主任何杰

“數(shù)據(jù)孤島”成商保定價(jià)堵點(diǎn)

“雖然醫(yī)保部門在推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)于商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用，但在實(shí)際應(yīng)用過程中還有較多壁壘?！焙谓芤徽Z道破行業(yè)痛點(diǎn)。

當(dāng)前，我國居民的疾病、醫(yī)療、費(fèi)用支出等核心健康數(shù)據(jù)均由醫(yī)保系統(tǒng)掌握，而商業(yè)保險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)、核保風(fēng)控及理賠審核等環(huán)節(jié)，高度依賴這些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

由于數(shù)據(jù)安全、隱私保護(hù)及部門協(xié)同等關(guān)鍵機(jī)制缺失，醫(yī)保數(shù)據(jù)如何合法、合規(guī)、安全地向商業(yè)保險(xiǎn)開放，至今仍在探討階段。

數(shù)據(jù)壁壘帶來的連鎖反應(yīng)顯而易見。由于缺乏數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司難以進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估，導(dǎo)致產(chǎn)品創(chuàng)新不足；核保理賠依賴人工審核紙質(zhì)材料，周期長、體驗(yàn)差；無法實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保的“一站式”即時(shí)結(jié)算?！袄习傩湛床⌒枰葔|錢、再報(bào)銷，商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障作用被大大削弱?！焙谓苷f。

和一些發(fā)達(dá)國家相比，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還存在不小差距。2023年，我國健康保險(xiǎn)深度僅為0.72%，保險(xiǎn)密度613元/人，而美國這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)為4.9%和1.6萬元/人，德國為1.3%和3000元/人。

“國家金融監(jiān)督管理總局應(yīng)聯(lián)合國家醫(yī)保局盡快制定醫(yī)療健康數(shù)據(jù)安全應(yīng)用國家標(biāo)準(zhǔn)。”何杰建議，在嚴(yán)格保護(hù)隱私的前提下，推動搭建統(tǒng)一的“一站式”醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺，讓商業(yè)健康保險(xiǎn)直賠、快賠成為常態(tài)。

商業(yè)保險(xiǎn)要從“保健康人”轉(zhuǎn)向“保人健康”

“一邊是商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品供給扎堆、同質(zhì)化，一邊是帶病體保障缺口巨大，這種錯(cuò)配局面必須扭轉(zhuǎn)?！焙谓苷f。

當(dāng)前，商業(yè)健康險(xiǎn)的主流產(chǎn)品仍緊盯健康體，而對超過3億慢性病患者及老年群體普遍采取拒保、除外或大幅加費(fèi)。“投保難、選擇少、價(jià)格高”成為這部分人群的共同困境。

目前，我國已搭建起“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，即以統(tǒng)一醫(yī)保信息數(shù)據(jù)平臺為支撐，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障為主體，以商業(yè)健康險(xiǎn)等多種形式的保障為補(bǔ)充。

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和健康管理手段的豐富，帶病體保險(xiǎn)正成為保險(xiǎn)業(yè)拓展保障范圍、履行社會責(zé)任的重要方向?！耙獜摹＝】等恕颉Ｈ私】怠D(zhuǎn)變，這才是商業(yè)健康險(xiǎn)的社會價(jià)值所在?！焙谓芙ㄗh，要加快出臺分紅重疾險(xiǎn)、個(gè)人賬戶式醫(yī)療險(xiǎn)等創(chuàng)新產(chǎn)品的監(jiān)管細(xì)則，對面向帶病體和老年人的創(chuàng)新產(chǎn)品給予優(yōu)先備案通道。

2025年末，國家醫(yī)保局發(fā)布首版商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄。談及這一目錄，何杰認(rèn)為，目錄的發(fā)布邁出了重要一步，但目錄主要由醫(yī)保部門統(tǒng)籌制定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的參與程度較低，這導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)缺乏緊密銜接的適配產(chǎn)品。

“國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)保局之間需要建立常態(tài)化協(xié)同機(jī)制，從而確保在商保藥品及診療目錄制定中充分吸納保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)意見?！焙谓苷f。

保險(xiǎn)和服務(wù)需深度融合

“‘保險(xiǎn)+服務(wù)’喊了多年，但大多停留在就醫(yī)綠通、健康咨詢等淺層增值服務(wù)?！焙谓苷f。

真正的融合遠(yuǎn)不止于此。在何杰看來，深度融合應(yīng)當(dāng)是將健康篩查、干預(yù)服務(wù)與保險(xiǎn)定價(jià)、核保理賠等有機(jī)地結(jié)合起來，從而讓健康管理真正嵌入保險(xiǎn)產(chǎn)品的全生命周期。

對于高血壓、糖尿病等慢病患者而言，有效的健康管理可以延緩疾病進(jìn)展，規(guī)避因病情失控導(dǎo)致的過度診療與賠付風(fēng)險(xiǎn)；對于保險(xiǎn)公司而言，則是從事后理賠轉(zhuǎn)向全程健康管理，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將不再只是風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者，更成為健康守護(hù)者。

目前來看，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)和服務(wù)深度融合還存在難以跨越的鴻溝。由于健康管理效果與保險(xiǎn)精算之間缺乏聯(lián)動模型，風(fēng)險(xiǎn)減量的價(jià)值遠(yuǎn)未釋放。

“應(yīng)鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資或合作建立高質(zhì)量的健康管理服務(wù)平臺，探索將保險(xiǎn)賠付與治療效果、健康指標(biāo)改善相掛鉤。當(dāng)保險(xiǎn)不僅是一張理賠支票，而是一套持續(xù)的健康守護(hù)方案，商業(yè)健康險(xiǎn)才能真正成為多層次醫(yī)療保障體系的堅(jiān)實(shí)支柱?！焙谓苷f。

這場關(guān)于健康的“保險(xiǎn)革命”，關(guān)乎廣大人民群眾的就醫(yī)獲得感。談及未來，何杰說，邁過打通數(shù)據(jù)壁壘、彌合供需錯(cuò)配、深化服務(wù)融合三重關(guān)，萬億規(guī)模的商業(yè)健康險(xiǎn)才能真正發(fā)揮作用。

原文刊載于2026年第7期 3月30日出版的《民生周刊》雜志

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