肝素誘發(fā)一過性低血壓：圍術期最容易被忽略的血流動力學意外

一、病史資料

（一）病史簡介

患者女性，71歲，以“心前區(qū)不適20年，再發(fā)加重伴胸痛4天，加重2小時”為主訴入院。

現(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)不適，性質難以描述，伴胸悶、氣短，無胸痛，無心悸、大汗，無頭暈、黑懵，無惡心、嘔吐等，每次發(fā)作持續(xù)約10分鐘，休息后可逐漸緩解，自行口服阿托伐他汀鈣片、參松養(yǎng)心膠囊、振源膠囊，上述癥狀間斷出現(xiàn)，并進行性加重，4天前情緒激動后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，并向左肩部放射，伴大汗，癥狀持續(xù)不能緩解，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行冠脈造影提示冠脈重度狹窄，術后給予對癥治療，癥狀較前好轉。2小時前再次出現(xiàn)胸悶，持續(xù)不緩解，急診轉至我院，急診以“急性冠脈綜合征”收治入院，自發(fā)病以來，神志清、精神一般，大小便正常，體重無明顯變化。

（二）體格檢查

體重59 kg，身高160 cm。口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，無異常搏動，未觸及震顫，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。雙下肢無水腫，周圍血管征陰性。

（三）輔助檢查

心臟彩超提示：各房室腔內徑正常，舒張期肺動脈瓣少量反流，左室收縮功能正常。

冠脈造影提示：①冠脈分布呈右冠優(yōu)勢型；②左主干全程未見狹窄。前降支近中段彌漫性狹窄90%，遠端TIMI血流3級。第一對角支近段彌漫性病變狹窄99%，遠端TIMI血流1級。左回旋支近段局限性病變狹窄75%，遠端TIMI 血流3級。③右冠狀動脈中段彌漫性病變狹窄60%，遠端TIMI血流3級。左室后支中段彌漫性病變狹窄90%，遠端TIMI 血流3級。

心電圖提示：竇性心律，ST-T異常。

頭顱CT提示：雙側基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性梗塞。

異常化驗檢測結果：高敏肌鈣蛋白I(hsTni) 入院時1.578 ng/ml，術前0.026 ng/ml（參考值 0-0.040 ng/ml ）。

（四）診斷

1．冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能Ⅱ級

2．陳舊性腔隙性腦梗

二、管理經過

經過完善術前準備，擬于全身麻醉下行“不停跳下冠狀動脈旁路移植術”。

患者在麻醉誘導、氣管插管、置入中心靜脈導管及漂浮導管過程中生命體征平穩(wěn)，手術開始后常規(guī)游離獲取左乳內動脈。16:20按計劃經中心靜脈靜注肝素100mg，此時患者心率73bpm、血壓108/59(76) mmHg，靜注完肝素后，在16:21至16:24期間，出現(xiàn)了血壓下降的過程，收縮壓由108mmHg下降至82mmHg，舒張壓由59mmHg下降至47mmHg，平均動脈壓由76mmHg下降至60 mmHg，在此期間，心率由73bpm上升至76 bpm；在未進行干預的情況下，16:25至16:29期間，血壓逐漸回升，收縮壓由84 mmHg回升至106mmHg，舒張壓由49mmHg回升至60 mmHg，平均動脈壓由61mmHg回升至76mmHg，在此過程中，心率由76bpm下降至75bpm。在血壓及心率發(fā)生變化的過程中，中心靜脈壓、肺動脈壓及氣道壓均未見明顯變化。患者在此期間的生命體征變化趨勢見下圖（由手麻系統(tǒng)密集體征顯示）。

患者在不停跳下行“冠狀動脈旁路移植術”，術中生命體征及內環(huán)境穩(wěn)定，術畢帶氣管插管安返重癥監(jiān)護室。

三、病例討論

這是1例在心臟手術中靜注肝素后出現(xiàn)一過性血壓下降的病例，本期就該話題進行分享。

目前，在心臟相關內、外科手術中，普通肝素是實現(xiàn)全身抗凝最常用的藥物。臨床實踐中，靜脈推注肝素后數(shù)分鐘內，部分患者會出現(xiàn)低血壓的過程，可伴隨心率加快、外周血管阻力降低、中心靜脈壓波動等血流動力學改變，該患者表現(xiàn)為明顯血壓下降，之后自行回升。這種急性低血壓雖多表現(xiàn)為一過性，但嚴重時可引發(fā)心肌灌注不足、腦缺血、心律失常等并發(fā)癥，增加手術風險。

肝素相關低血壓與給藥速度、患者術前狀態(tài)、免疫背景及離子水平密切相關。其相關機制為：（1）急性離子鈣螯合與血管舒張：肝素分子帶強負電荷，可快速結合循環(huán)中離子鈣（Ca2），形成穩(wěn)定復合物，導致游離鈣水平驟降。鈣離子是血管平滑肌收縮、心肌興奮–收縮耦聯(lián)的關鍵介質，低鈣血癥直接引發(fā)：①外周動脈擴張，SVR下降；②心肌收縮力減弱，心輸出量降低；③微循環(huán)灌注異常，從而導致血壓快速下降。Urban等在心臟手術患者中證實，肝素300 IU/kg推注后離子鈣顯著降低，MAP與SVR同步下降。預先補充氯化鈣可穩(wěn)定血壓，提示低鈣介導血管舒張是核心非免疫機制。該效應呈劑量依賴性，快速推注時更顯著。（2）肥大細胞激活與組胺釋放（類過敏反應）：肝素可直接激活外周血肥大細胞與嗜堿粒細胞，觸發(fā)組胺快速釋放，無需IgE介導。組胺作用于H1受體引發(fā)小動脈擴張、毛細血管通透性增加；作用于H2受體增強心肌耗氧并進一步擴張血管，導致“外周血管擴張性低血壓”。多項臨床研究顯示，肝素給藥后5分鐘內血漿組胺濃度峰值與血壓下降幅度顯著相關；右心房推注因直接通過肺循環(huán)，組胺暴露更集中，低血壓發(fā)生率高于主動脈給藥。部分研究還提示，肝素可引起過敏性急性冠脈綜合癥，導致冠脈痙攣、甚至冠狀動脈內斑塊破裂。此機制多見于快速團注、高劑量肝素及過敏體質患者。（3）免疫介導的PF4/肝素復合物反應（快速型HIT相關低血壓）：術前接受肝素抗凝的患者體內可預存抗PF4/肝素IgG抗體。肝素進入循環(huán)后與血小板因子4（PF4）形成大分子復合物，與抗體結合后激活血小板與單核細胞：①血小板脫顆粒釋放血管活性物質；②激活補體系統(tǒng)，產生C3a、C5a等過敏毒素；③促發(fā)內皮細胞釋放一氧化氮（NO）與前列環(huán)素（PGI2），強效擴張外周血管。Casthely等前瞻性研究證實，抗體陽性患者肝素給藥后低血壓與組胺升高同步發(fā)生，伴術后血小板減少，屬于免疫介導的快速血管反應，區(qū)別于典型HIT血栓傾向，以急性血管擴張為主要表現(xiàn)。（4）內皮源性血管舒張因子激活：肝素直接刺激血管內皮釋放NO與PGI2，兩者均為強效內源性舒張因子，降低血管平滑肌張力，導致SVR下降。該效應在冠脈、腦及外周血管廣泛存在，與鈣螯合、組胺釋放協(xié)同放大低血壓效應，尤其在麻醉狀態(tài)下交感張力受抑制時更明顯。

肝素相關低血壓的臨床分型與高危因素：（1）非免疫型（最常見）：給藥后1–3分鐘發(fā)作，與快速推注、低鈣、組胺釋放相關，持續(xù)短、糾正快；（2）免疫型：術前肝素暴露、抗體陽性者，發(fā)作更迅猛，伴血小板下降，需警惕嚴重低血壓；（3）混合型：多機制疊加，見于老年、心功能差、術前ACEI/ARB治療患者。

預防方案：（1）給藥方式：稀釋后緩慢推注，避免右心房快速團注；（2）離子調控：靜注肝素前補充氯化鈣，維持鈣離子正常；（3）預處理：高危患者給予抗組胺藥（H1/H2受體阻斷劑），減輕血管舒張；（4）加強監(jiān)測：給藥后持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，備好血管活性藥物（去甲腎上腺素、苯腎上腺素等）；（5）替代策略：確診免疫介導者，選用比伐蘆定等非肝素抗凝劑。

心臟手術肝素后低血壓是多機制疊加的急性血流動力學紊亂：以離子鈣螯合為基礎非免疫機制，組胺釋放為快速類過敏途徑，PF4/肝素免疫復合物激活為高危患者嚴重發(fā)作核心，內皮舒張因子放大效應。臨床中應采取“慢推注、補鈣、預處理、嚴密監(jiān)測、替代治療”的綜合策略，降低不良事件風險。

作者簡介

樊帥帥

副主任醫(yī)師，從事心血管手術臨床麻醉、體外循環(huán)及體外生命支持工作14年，參與了心臟移植、心肝聯(lián)合移植、左心室輔助裝置置入術的麻醉及體外循環(huán)工作，對疑難危重患者的病理生理及圍術期管理有一定的認識。

新青年麻醉AI助手解析

一

病例核心特征提煉

本病例為一位71歲女性，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（不穩(wěn)定性心絞痛），擬行“不停跳下冠狀動脈旁路移植術”（OPCABG）。患者既往有陳舊性腔隙性腦梗死，冠脈造影顯示多支血管嚴重病變（左前降支90%狹窄，第一對角支99%狹窄，回旋支75%狹窄，右冠及后支亦有顯著病變）。

關鍵臨床事件：
在麻醉誘導及置管平穩(wěn)后，于手術開始游離左乳內動脈階段，靜脈注射肝素100 mg（約1.7 mg/kg，符合常規(guī)抗凝劑量）后，患者在3分鐘內（16:21-16:24）出現(xiàn)突發(fā)性低血壓：

收縮壓(SBP)：108 mmHg ->82 mmHg (下降約24%)

舒張壓(DBP)：59 mmHg -47 mmHg

平均動脈壓(MAP)：76 mmHg ->60 mmHg

心率(HR)：73 bpm一76 bpm(輕度代償性增快)

其他參數(shù)：中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓(PAP)、氣道壓均無明顯變化。

轉歸：未進行特殊藥物干預，4分鐘后(16:25-16:29)血壓自行恢復至基線水平。

二

病理生理機制深度剖析

此現(xiàn)象并非典型的過敏性休克或容量不足，其獨特的“自限性”和“血流動力學分離”特征指向了特定的病理生理機制。

1. 肝素誘導的血管舒張效應（Heprin-induced Vasodilation）
這是最可能的機制。肝素不僅是一種抗凝劑，還具有復雜的血管活性作用：

一氧化氮（NO）釋放：肝素可刺激血管內皮細胞釋放一氧化氮，導致全身血管阻力（SVR）急劇下降。在冠狀動脈嚴重狹窄的患者中，心臟對后負荷的變化極為敏感。SVR的突然降低導致灌注壓不足，進而引發(fā)反射性心率增快（本例中HR從73升至76bpm，雖幅度不大，但方向一致）。

緩激肽積聚：肝素可能抑制激肽酶活性，導致緩激肽水平升高，進一步加劇血管擴張。

自限性解釋：這種血管擴張效應通常是瞬時的。隨著肝素在血液中的初始分布平衡以及內皮細胞對NO釋放的適應性調節(jié)，血管張力會在數(shù)分鐘內自行恢復，這完美解釋了為何未干預情況下血壓迅速回升。

2. 排除過敏性休克（Anaphylaxis）
雖然肝素過敏罕見但存在，但本病例不支持典型過敏反應：

缺乏特異性體征：患者未出現(xiàn)支氣管痙攣（氣道壓無變化）、皮膚潮紅或蕁麻疹（雖在麻醉狀態(tài)下不易觀察，但通常伴隨頑固性低血壓）。

血流動力學特征不符：過敏性休克通常伴隨毛細血管滲漏，導致有效循環(huán)血量減少，CVP往往下降或需要大量補液才能維持。本例中CVP穩(wěn)定，提示前負荷未受顯著影響，主要矛盾在于后負荷（SVR）的瞬時降低。

自限性：真正的過敏性休克若不給予腎上腺素等搶救措施，極少在4分鐘內自行完全恢復。

3. 排除急性右心衰竭或肺栓塞

肺動脈壓穩(wěn)定：若是肝素誘導的血小板減少癥（HIT）導致的急性血栓或空氣栓塞，通常會看到肺動脈壓力（PAP）的急劇升高和CVP的上升。本例中PAP和CVP均無波動，排除了急性右心后負荷增加的可能。

4. 冠脈竊血現(xiàn)象的潛在風險
患者存在嚴重的多支血管病變，特別是左前降支和對角支的臨界狹窄。當肝素引起全身血管擴張時，如果冠狀動脈自身的調節(jié)能力受損，可能會出現(xiàn)“冠脈竊血”現(xiàn)象，即血液流向低阻力的正常血管區(qū)域，而缺血區(qū)供血進一步減少。雖然本例未出現(xiàn)明顯的心電圖缺血加重描述，但這種血流動力學的波動對于嚴重冠心病患者是潛在的危險信號，可能誘發(fā)心肌缺血。

三

臨床決策與處理策略

針對此類術中突發(fā)且自限性的低血壓，麻醉醫(yī)生的處理邏輯應遵循“觀察 - 支持 - 排查”的原則。

1. 即時應對策略

暫緩干預，密切監(jiān)測：鑒于血壓下降幅度尚可（MAP>55-60mmHg）且呈自限性趨勢，盲目使用強效縮血管藥物（如去甲腎上腺素大劑量推注）可能導致血壓反跳性過高，增加心臟后負荷，誘發(fā)急性左心衰或吻合口出血。

容量狀態(tài)確認：雖然CVP未變，但需確保足夠的血管內容量以應對血管擴張帶來的相對容量不足。可適當加快晶體液輸注速度。

排除機械性因素：快速檢查是否有體位改變壓迫大血管或氣胸等偶發(fā)因素（本例中時間點與給藥高度相關，可能性小）。

2. 后續(xù)管理建議

抗凝監(jiān)測：繼續(xù)按計劃進行ACT（激活凝血時間）監(jiān)測，確保肝素化效果滿足體外循環(huán)或不停跳搭橋的要求（通常ACT>480s）。此事件不影響肝素的抗凝效力。

心肌保護：由于存在血壓波動引起的灌注壓降低風險，術者應盡快完成血管吻合，必要時使用分流器（Shunt）保證遠端心肌供血。

藥物預備：盡管本次自行恢復，應備好去甲腎上腺素或苯腎上腺素，以防血管擴張效應持續(xù)或加重。若低血壓持續(xù)超過5分鐘或MAP低于50mmHg，應立即給予小劑量血管活性藥滴定。

四

總結與啟示

本病例展示了心臟麻醉中一個微妙但重要的現(xiàn)象：肝素注射后的瞬時血管擴張反應。

本質：這是一種由內皮依賴性血管舒張介導的血流動力學擾動，而非免疫介導的過敏反應。

特征：起病急、持續(xù)時間短（3-5分鐘）、自限性恢復、伴隨輕微反射性心動過速、前負荷指標（CVP）穩(wěn)定。

臨床意義：對于嚴重冠狀動脈狹窄的患者，這種短暫的灌注壓下降可能成為心肌缺血的誘因。麻醉醫(yī)生需識別這一模式，避免過度治療（如大劑量升壓藥），同時保持警惕，防止其演變?yōu)槌掷m(xù)性低血壓或掩蓋真正的心功能惡化。

此案例強調了在OPCABG手術中，對藥物引起的血流動力學細微變化的敏銳觀察力和基于病理生理機制的精準判斷力，是保障患者圍術期安全的關鍵。