浙江
最新2026版的SSC（拯救膿毒血癥運動）指南，時隔5年后又一次更新了。他由美國重癥醫(yī)學會（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學會（ESICM）聯(lián)合制定，全文發(fā)表于Critical Care Medicine雜志54卷第4期。指南共形成129項推薦意見，覆蓋篩查與早期管理、感染控制、血流動力學、呼吸支持、輔助治療、醫(yī)療目標、照護過渡、長期預后八大領域。
指南強調：膿毒癥是感染導致的危及生命的急性器官功能障礙，全球每年約4900萬例發(fā)病、1300萬例死亡，幸存者常遺留長期軀體、認知與心理障礙。早期識別、立即復蘇、快速抗感染、源頭控制是改善預后的核心。 通讀了全文，前面部分的更新意見可以說起到了提綱挈領的作用，網(wǎng)上也有很多重癥醫(yī)學公眾號對指南進行翻譯和解讀。 作為麻醉醫(yī)師，可能需要關注的是其中的篩查管理和血流動力學治療上面。全文可以去CCM官網(wǎng)下載。
篩查與早期管理（共16項）1. 質量改進體系
? 強推薦：醫(yī)院應建立膿毒癥質量改進項目，包括高危患者篩查、標準化操作流程、質量改進策略（中等證據(jù)）。理由：系統(tǒng)管理可縮短抗生素使用時間、降低90天死亡率，提升指南依從性。
? 條件推薦：建議實施“膿毒癥急救（code sepsis）”多學科快速響應流程（低證據(jù)）。理由：多學科協(xié)同可加速診療，適合各級醫(yī)院依托現(xiàn)有急救團隊實施。
2. 膿毒癥篩查
? 條件推薦：院前（救護車/轉運）建議使用標準化膿毒癥篩查工具（極低證據(jù)）
理由：約半數(shù)患者經(jīng)院前轉運，早期識別可縮短救治時間。
? 強推薦：院內優(yōu)先使用NEWS、NEWS2、MEWS、SIRS篩查，不推薦單用qSOFA（中等證據(jù)）。理由：qSOFA敏感性差，易漏診；早期預警評分更適合膿毒癥篩查。
? 良好實踐聲明：膿毒癥為臨床診斷，不可用單一生物標志物確診或排除。理由：標志物僅作風險分層，不能替代臨床綜合判斷。
3. 初始監(jiān)測與復蘇
? 強推薦：盡快留取血培養(yǎng)，優(yōu)先于抗菌藥物使用（低證據(jù)）。理由：提高病原菌檢出率，指導精準抗感染與抗菌管理。
? 條件推薦：建議檢測血乳酸，以乳酸下降趨勢指導復蘇（低證據(jù)）
理由：乳酸反映組織灌注，動態(tài)趨勢比單次數(shù)值更有價值。
? 良好實踐聲明：膿毒癥/感染性休克是醫(yī)療急癥，必須立即啟動復蘇
理由：延遲救治顯著升高死亡率，時間敏感性等同于心梗、卒中。
? 條件推薦：3小時內靜脈輸注晶體液≥30 mL/kg（低證據(jù)）
理由：早期足量液體復蘇可逆轉低灌注，降低死亡率。
? 強推薦：感染性休克初始MAP目標65 mmHg（中等證據(jù)）
理由：更高目標不改善生存，且增加房顫風險。
? 條件推薦：≥65歲感染性休克初始MAP 60–65 mmHg（低證據(jù)）
理由：老年患者更低血壓目標可減少血管活性藥暴露，降低長期死亡率。
? 條件推薦：可經(jīng)外周靜脈啟動血管活性藥，不必等待中心靜脈（極低證據(jù)）
理由：外周給藥安全快捷，延遲使用血管活性藥會升高死亡率。
血流動力學管理（共23項）1. 液體選擇與復蘇
? 強推薦：晶體液為初始復蘇首選（中等證據(jù)）；條件推薦：優(yōu)先使用平衡晶體液，優(yōu)于0.9%生理鹽水（中等證據(jù)）。理由：生理鹽水易致高氯性酸中毒與腎損傷；平衡液更安全。備注：創(chuàng)傷性腦損傷建議用生理鹽水。
? 條件推薦：大量補液后或肝硬化患者可補充白蛋白；腦損傷禁用（中等證據(jù)）
理由：白蛋白提高膠體滲透壓，減少液體負荷。
? 強推薦：禁用羥乙基淀粉（高證據(jù)）
? 條件推薦：不建議使用明膠（中等證據(jù)）
理由：淀粉顯著增加腎損傷與死亡；明膠獲益有限、不良反應明確。
? 條件推薦：復蘇后仍低灌注，可選擇寬松或限制性液體策略（低證據(jù)）
理由：兩種策略死亡率無差異，需個體化。
? 條件推薦：用動態(tài)指標（被動抬腿、每搏量變異、脈壓變異）指導補液（低證據(jù)）
理由：動態(tài)指標精準預測液體反應性，減少液體超負荷。
? 條件推薦：急性復蘇后建議主動液體清除（利尿劑/超濾）（極低證據(jù)）
理由：液體過負荷與死亡率升高直接相關，主動清除改善器官功能。
2. 血壓監(jiān)測與血管活性藥
? 條件推薦：感染性休克有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測均可（極低證據(jù)）
理由：兩者預后無差異；休克不穩(wěn)定、大劑量血管活性藥時優(yōu)先有創(chuàng)。
? 強推薦：去甲腎上腺素為首選血管活性藥，優(yōu)于多巴胺、腎上腺素（高/低證據(jù)）
理由：升壓穩(wěn)定，心律失常風險最低，證據(jù)最充分。
? 條件推薦：去甲腎上腺素劑量遞增時加用血管加壓素（中等證據(jù)）
? 條件推薦：仍不達標時加用腎上腺素（極低證據(jù)）
理由：聯(lián)合用藥減少去甲腎上腺素劑量，降低房顫風險。
? 條件推薦：不建議使用特利加壓素（低證據(jù)）
理由：增加器官缺血風險，獲益不明確。
? 條件推薦：合并心功能不全，去甲腎上腺素或腎上腺素均可（極低證據(jù)）
理由：預后相當；心動過速者優(yōu)選去甲腎上腺素，心動過緩者優(yōu)選腎上腺素。
3. 正性肌力藥與輸血
? 條件推薦：心功能不全伴低灌注建議使用正性肌力藥（多巴酚丁胺/腎上腺素）（極低證據(jù)）
理由：改善心輸出量與組織灌注，生理獲益明確。
? 條件推薦：不建議使用左西孟旦（低證據(jù)）。理由：無明確生存獲益，成本高。
? 強推薦：采用限制性輸血策略（Hb~70 g/L啟動）（中等證據(jù)）。理由：不增加死亡率，減少輸血相關并發(fā)癥。
為此，SSC專門列出了血流動力學管理支持流程圖：
這張流程圖是膿毒癥 / 感染性休克床旁快速管理指南，核心是針對「存在低血壓和 / 或乳酸升高」的膿毒癥患者，分初始復蘇階段和持續(xù)低血壓 / 乳酸升高階段，指導監(jiān)測、補液和血管活性藥物使用。
第一階段：初始復蘇（針對膿毒癥 + 低血壓 / 高乳酸）
1. 監(jiān)測（Monitoring）
即刻持續(xù)監(jiān)測：每小時至少記錄血壓、心率、呼吸頻率、意識水平
1 小時內完成：檢測初始血清乳酸水平 + 毛細血管再充盈時間
2. 液體治療（Fluids）
3 小時內：啟動初始液體復蘇，至少給予30 mL/kg 靜脈晶體液；液體選擇：優(yōu)先使用平衡液（如乳酸林格液）
3. 血管活性藥物（Vasoactive agents，僅低血壓時使用）
時間敏感性：若存在危及生命的終末器官低灌注，可在液體復蘇同時啟動去甲腎上腺素
一線推薦：去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥；給藥途徑：可先經(jīng)外周靜脈啟動，無需等待中心靜脈通路建立；目標血壓：平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg；≥65 歲患者目標為 60–65 mmHg
?? 第二階段：初始復蘇后仍存在低血壓 / 乳酸升高
1. 監(jiān)測（Monitoring）
評估液體反應性：使用動態(tài)指標（如每搏輸出量變化、脈壓變化）
趨勢監(jiān)測：動態(tài)追蹤乳酸水平和毛細血管再充盈時間
血壓監(jiān)測：每小時測量血壓，考慮動脈置管進行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測
其他：確保感染源控制充分，排查其他休克原因
2. 液體治療（Fluids）
追加補液：基于液體反應性評估結果決定是否繼續(xù)補液
液體選擇：繼續(xù)使用平衡液，可考慮補充白蛋白（僅適用于已輸注大量晶體液或肝硬化患者，創(chuàng)傷性腦損傷患者禁用）
3. 血管活性藥物
若未啟動且低血壓持續(xù)：啟動去甲腎上腺素，如去甲腎上腺素需求持續(xù)：加用氫化可的松（± 氟氫可的松）。去甲腎上腺素劑量仍在增加：1.加用血管加壓素；2.加用腎上腺素作為三線藥物；3.若存在心功能不全：加用多巴酚丁胺或換用腎上腺素。
輔助與支持治療（共8項+支持措施）1. 膿毒癥特異性輔助治療
? 條件推薦：感染性休克建議靜脈使用低劑量糖皮質激素（低證據(jù)）。理由：加速休克逆轉、縮短血管活性藥時間，安全性良好。
? 條件推薦：不建議用退熱劑改善預后（極低證據(jù)）理由：無生存獲益，僅用于癥狀緩解。
? 條件推薦：不建議靜脈使用維生素C（低證據(jù)）。理由：高質量RCT證實無死亡率獲益，可能干擾血糖監(jiān)測。
? 條件推薦：不建議靜脈免疫球蛋白（IVIG）（低證據(jù)）。理由：無明確獲益，成本高、資源消耗大。
? 條件推薦：不建議血液凈化、多黏菌素B灌流（極低/低證據(jù)）。理由：無一致獲益證據(jù)，高成本、不適合低資源場景。
? 條件推薦：不建議維生素D治療膿毒癥（極低證據(jù)）。理由：無獲益，部分研究提示可能有害。
2. 常規(guī)支持治療
? 條件推薦：胃腸出血高風險者建議質子泵抑制劑（PPI）預防應激性潰瘍（中等證據(jù)）。理由：顯著降低出血風險，不增加肺炎與艱難梭菌感染。
? 條件推薦：不建議使用益生菌（極低證據(jù)）。理由：高質量研究無獲益，菌種差異大、證據(jù)不一致。
? 條件推薦：72小時內啟動腸內營養(yǎng)（極低證據(jù)）。理由：保護腸道屏障，減少感染并發(fā)癥。
? 強推薦：血糖≥180 mg/dL（10 mmol/L）啟動胰島素（中等證據(jù)）。理由：避免高血糖并發(fā)癥，不激進降糖以減少低血糖。
? 強推薦：藥物預防VTE，首選低分子肝素（中等證據(jù)）。理由：顯著降低血栓風險，低分子肝素優(yōu)于普通肝素。
3. 腎臟相關治療
? 條件推薦：AKI無明確指征不建議啟動RRT（中等證據(jù)）
? 條件推薦：需RRT時連續(xù)或間斷均可（低證據(jù)）
? 條件推薦：嚴重酸中毒（pH≤7.2）合并AKI建議碳酸氫鈉治療（極低證據(jù)）
理由：改善酸中毒，減少血管活性藥需求。
2026版指南核心更新與臨床意義（一）關鍵更新（與2021版對比）
1. 院前管理正式納入：院前篩查、院前抗生素成為標準推薦。
2.老年個體化目標：≥65歲MAP目標降至60–65 mmHg。
3. 抗菌策略升級：β-內酰胺延長輸注、降階梯由條件推薦升級為強推薦。
4. 血壓監(jiān)測簡化：無創(chuàng)與有創(chuàng)同等推薦，降低設備門檻。
5. 液體負平衡明確：復蘇后主動液體清除正式寫入指南。
6. 無創(chuàng)呼吸優(yōu)先：HFNC、清醒俯臥位成為一線無創(chuàng)支持。
7. 剔除無效措施：維生素C、IVIG、血液凈化等明確不推薦。
8. 全周期康復強化：強調出院后軀體、心理、認知長期管理。
（二）臨床執(zhí)行核心要點
1. 立即復蘇：識別后即刻啟動，3小時≥30 mL/kg晶體液。
2. 快速抗感染：休克1小時內、無休克1–3小時內使用抗生素。
3. 首選去甲腎上腺素，MAP目標65 mmHg（老年60–65 mmHg）。
4. 感染源控制：6小時內完成引流/清創(chuàng)/異物移除。
5. 抗菌精細化：延長輸注、及時降階梯、精準覆蓋、縮短療程。
6. 呼吸保護：HFNC優(yōu)先，清醒俯臥，小潮氣量通氣。
7. 精簡輔助：僅休克使用激素，拒絕無效輔助治療。
8. 全程人文：早期目標溝通，出院強化教育，長期康復隨訪。
總結
2026版拯救膿毒癥運動指南是當前全球最高級別、最全面的成人膿毒癥診療綱領，以時間敏感、證據(jù)扎實、患者中心、全球適配為核心，構建從院前—急診—ICU—出院—長期康復的全流程管理體系。
指南共129項推薦，以強推薦為骨架、條件推薦為補充，明確了早期液體復蘇、快速抗感染、感染源控制、精準循環(huán)支持、肺保護性通氣、抗菌降階梯六大核心救治支柱；同時剔除無效干預、簡化監(jiān)測流程、強化長期康復，既適合頂級ICU，也可在低資源地區(qū)落地，對降低全球膿毒癥死亡率、改善幸存者生活質量具有里程碑意義。
出處：老李飛麻公眾號
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