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經皮腎鏡取石術中反?？諝馑ㄈ?/strong>
馮偉杰 吳曉丹 劉克玄
南方醫科大學南方醫院麻醉手術中心
通信作者：劉克玄
Email: liukexuan705@163.com
基金項目：國家重點研發計劃“常見多發病防治研究”重點專項（2023YFC2506900）
例1患者，男，55歲，168 cm，63 kg，ASA Ⅱ級，因“右腰酸痛10余年”入院?；颊?0余年前起偶有右腰部酸痛，無向它處放射，可自行緩解，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適。既往無高血壓，糖尿病，冠心病。既往發現結腸多發憩室，未予處理。不規律吸煙30年。專科查體：體溫36.4 ℃，HR 95次/分，BP 110/60 mmHg，RR 19次/分，右腎區叩擊痛，左側無叩擊痛。輔助檢查：CT雙腎平掃示右腎多發結石，伴右腎盞輕度擴張積液。Hb 98 g/L，K+ 3.37 mmol/L，白蛋白35.2 g/L，其余檢驗結果基本正常。術前診斷：（1）腎結石伴腎積水（雙側，右側較著）；（2）重復腎（雙側不完全型）；（3）腎囊腫（雙側）；（4）前列腺鈣化；（5）泌尿系感染；（6）結腸憩室（多發）。擬于全身麻醉下行“經皮腎鏡右腎結石碎石取石、右側輸尿管逆行插管、輸尿管支架管留置術”。
患者入手術室后連接心電監護。HR 63次/分，BP 110/60 mmHg，SpO2 97%，RR 19次/分。予靜脈靶控輸注丙泊酚3.5 μg/ml、靶控輸注瑞芬太尼4 ng/ml、靜脈注射氫嗎啡酮1 mg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導。麻醉誘導后，手術醫師首先于截石位留置右側輸尿管導管。隨后，轉為俯臥位，在超聲引導下行右側腎臟穿刺碎石術。腎鏡直視下見腎上盞及腎盂內鑄型結石，其中最大約3 cm×3.5 cm，采用氣壓彈道聯合超聲擊碎并吸出結石。手術進行約1 h，此時患者HR由54次/分增快至80次/分，BP由107/66 mmHg下降至84/56 mmHg，PETCO2由29 mmHg降至20 mmHg，SpO2由98%下降至93%，予麻黃堿6 mg后HR恢復至67次/分，BP恢復至122/82 mmHg。檢查發現呼吸回路通暢，氣管導管在位，雙肺聽診呼吸音對稱清晰。10 min后，HR升高至104次/分后迅速降至61次/分，BP再次降至87/53 mmHg，SpO2降至93%，PETCO2無法正常顯示，立即予麻黃堿6 mg靜推，并增加去甲腎上腺素輸注速度。告知手術醫師，予留置腎造瘺管后快速更改體位為仰臥位。此時觀察到患者嘴唇及胸前淤紫，HR 39次/分，BP無法測出。立即采取胸外按壓，同時靜注腎上腺素1 mg，滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，純氧通氣，并進行頭部冰帽降溫。同時，腹部及胸部超聲檢查未見明顯積液。隨后行經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography， TEE）檢查：心腔以及主動脈內存在大量空氣（圖1），并伴有卵圓孔未閉（patent foramen ovale， PFO）（圖2），考慮反常空氣栓塞。動脈穿刺血氣分析：pH 7.19，K+ 3 mmol/L，Lac 2.7 mmol/L，予補鉀糾酸等治療，搶救約20 min后患者心臟復跳，心臟超聲顯示心臟內氣泡較前明顯減少。術后帶管轉入ICU，予亞低溫治療。術后第1天CT頭部平掃未見腦部水腫或缺血征象。術后第5天拔除氣管插管后轉回普通病房。術后第13天順利康復出院，無遺留明顯神經并發癥。
例2患者，男，62歲，170 cm，84 kg，ASA Ⅱ級，因“發現雙腎結石7年”入院?；颊哂?年前體檢發現雙腎結石，伴腰酸、尿頻，夜尿增多，每晚3～4次，無尿急、尿痛，無發熱。隨后，于外院行右側輸尿管軟鏡取石術。兩年后，右腎結石復發，期間于外院多次行體外沖擊波碎石術。既往無高血壓、冠心病。既往診斷糖尿病1年，口服降糖藥，血糖控制可。既往吸煙史10余年，現已戒煙4年，有飲酒史，每天1斤。?？撇轶w：體溫36.4 ℃，HR 95次/分，BP 142/88 mmHg，RR 19次/分，雙側腎區無壓痛，無明顯叩擊痛。CT雙腎平掃：右腎多發結石，雙側腎盂輕度擴張積水，右側為著。尿酸471 μmol/L，空腹血糖7.78 mmol/L，其余檢驗結果基本正常。術前診斷：腎鑄型結石伴腎積水；2型糖尿病。本次擬于全身麻醉下行“右側經皮腎鏡超聲碎石取石、右側輸尿管逆行插管、右側輸尿管支架管留置術、右腎造瘺術”。
患者入手術室后連接心電監護。HR 85次/分，BP 137/89 mmHg，SpO2 98%，RR 15次/分。予靜脈靶控輸注丙泊酚3.0 μg/ml、靶控輸注瑞芬太尼3.5 ng/ml、靜注舒芬太尼20 μg、羅庫溴銨50 mg行麻醉誘導。麻醉誘導并建立人工氣道后，手術醫師首先在截石位留置右側輸尿管導管，之后改為俯臥位，在超聲定位下穿刺針自右腎中上盞穿入，以金屬擴張器自F8號開始依次擴張至F24號，置入腎鏡直視下檢查見腎盂內鑄型結石，大小約2.3 cm×1.8 cm，超聲碎石并吸出結石，留置右腎造瘺管。手術進行約40 min，此時PETCO2由36 mmHg驟降至25 mmHg，BP由107/80 mmHg降至94/66 mmHg，HR 71次/分，較前無明顯變化，靜推麻黃堿6 mg，BP和PETCO2緩慢恢復正常。10 min后手術結束，將患者轉為仰臥位，此時HR突然由82次/分增快至128次/分后快速下降至38次/分，PETCO2由39 mmHg驟降至23 mmHg，SpO2由99%下降至88%，BP測不出。立即予持續胸外按壓，間斷注射腎上腺素24次，每次1 mg，間隔2～3 min，靜脈注射利多卡因100 mg、胸外電除顫7次治療心室顫動，靜脈泵注氯化鉀2 g、葡萄糖酸鈣5 g、5%碳酸氫鈉750 ml糾正酸堿電解質紊亂，靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg、冰帽腦保護等措施，同時TEE檢查示心房、心室內大量氣體，伴有PFO，考慮反?？諝馑ㄈ尵冗^程中患者自主心律始終無法恢復，動脈血壓維持在30～40/10～15 mmHg，SpO2維持在70%～80%之間。搶救約1 h后患者氣管內涌出大量粉紅色泡沫痰且瞳孔散大，直徑約6 mm，與患者家屬充分溝通后自動離院。
討論PETCO2降低是術中空氣栓塞的早期臨床表現之一。本案例中兩例患者的首發生命體征改變表現為PETCO2的明顯下降伴有低血壓的發生。對于經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）中空氣栓塞的發生，目前尚未見有效的預防策略。
TEE檢查是檢測空氣栓塞最敏感的方法。此類患者心肺復蘇期間使用TEE既無需中斷胸外按壓，又可以持續監測心功能以及心臟內氣泡數量的演變。由于空氣栓塞的低發生率，在PCNL中常規使用昂貴且不便于攜帶的TEE監測無法獲得推廣，而此類俯臥位的手術又極大地限制了經胸心臟超聲的使用。影響空氣栓塞預后最重要的因素是進入血液中空氣的量和速度［1］，因此，早期發現與診斷顯得尤為重要。在此類高危手術中，麻醉科醫師需密切留意PETCO2的變化，當PETCO2和血壓出現不明原因的突然下降時，在積極循環支持的基礎上，早期使用超聲評估有利于及早發現這一少見并發癥。
正常人群中PFO的發病率可高達27.3%［2］。本案例中兩例患者均通過術中TEE確診了PFO。據推測，這兩例患者出現PFO的原因，除了先天性因素外，還可能繼發于空氣栓塞引發的右心房高壓。當大量空氣入血，導致右心房壓力急劇升高時，含氣泡的靜脈血可被迫經PFO進入左心系統，進而引起冠脈，腦等全身多臟器的空氣栓塞。因此，PFO的存在是影響此類患者預后的重要因素之一。
既往病例報道中此類手術發生空氣栓塞的主要高危因素包括使用空氣行腎盂造影和使用N2O麻醉［3］，這類患者空氣栓塞的發生時機多位于手術的早期階段，由短期內大量空氣入血所引起。而本病例中的兩例患者不合并有這兩項高危因素，空氣栓塞的發生節點更接近于手術的結束階段。推測此類情況下的發病機制可能是由于少量空氣的持續緩慢釋放入血，當靜脈內的空氣量累計達到一定數量并進入心腔后才表現出臨床癥狀。
綜上所述，在PCNL中PETCO2突然下降并伴有不明原因低血壓時，應考慮空氣栓塞這一少見并發癥的可能性，心臟超聲有助于早期診斷，同時需要留意PFO的存在。早期診斷和迅速的復蘇是影響空氣栓塞患者預后的重要因素。
參考文獻略。
DOI:10.12089/jca.2026.02.024
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