期刊導讀 | 臨床麻醉核心危機管理與疑難病例探討 (PBLD)

李娟 曲歌 記錄整理

臨床麻醉核心危機管理與疑難病例探討 (PBLD)

記美國麻醉執業委員會認證麻醉醫師群經典實戰案例

摘要

圍術期麻醉管理中，困難氣道、災難性出血、手術室外麻醉及罕見藥理危象均可導致嚴重并發癥甚至死亡。本文基于多例真實臨床情境，系統總結氣道危機處理、出血性休克中的氣道策略、GI麻醉誤吸風險防控及類癌危象的圍術期處理，并結合所提供文獻進行循證討論，旨在提升麻醉醫生在復雜環境下的危機資源管理能力。

Case1

極度困難氣道中纖支鏡可視但導管無法推進的處理策略

01

Background

清醒纖維支氣管鏡插管（awake fiberoptic intubation, AFOI） 長期被視為預計困難氣道管理的重要策略，但在臨床實踐中仍可能出現導管無法沿鏡體推進等失敗情況，造成氣道失控 風險。

02

Case presentation

一名BMI 60患者，伴頸后及后枕部彌漫性感染，頸部活動受限，張口受限且存在飽胃風險。計劃清醒纖支鏡插管。使用視頻纖支鏡后雖能清晰識別聲門及氣管，但反復嘗試均無法將氣管導管順利送入氣管。

03

Anesthetic management

麻醉團隊識別失敗原因為：纖支鏡柔軟導致軸向支撐不足及導管與聲門結構撞擊。采取策略包括：

? 更換外徑更大的纖支鏡以增強支撐

? 使用口咽通氣道固定鏡體路徑

? 助手實施jaw thrust改善氣道開放

? 嘗試LMA引導纖支鏡插管

? 預備外科氣道作為救援方案

04

Outcome

最終通過輔助裝置與調整導管推進策略成功建立氣道，未出現低氧或氣道丟失。

05

Discussion

AFOI雖被認為是困難氣道管理的金標準，但其失敗率并非可忽略。回顧性研究顯示AFOI失敗率約為3.5%，主要原因包括導管無法通過聲門、患者不耐受及氣道出血等因素【1】。本病例中出現的“鏡過而管不過”現象，亦為AFOI典型失敗機制之一。

導管推進困難的核心機制在于導管外徑明顯大于纖支鏡，推進過程中容易發生聲門撞擊和組織嵌頓。相關研究指出，在纖支鏡引導插管時，導管推進速度及推進方式均會影響氣道損傷和成功率，緩慢推進可減少組織創傷并改善操作成功率【2】。此外，既往病例報道亦顯示，即使成功進入氣管，導管仍可能無法推進，需要放棄操作并考慮替代氣道策略【3】。

ASA困難氣道指南強調：困難氣道管理應采取多方案準備，限制反復嘗試次數，并及時轉入替代策略，包括清醒技術、聲門上氣道輔助及外科氣道準備【4】。本病例的處理符合指南核心原則，即在識別失敗后迅速轉換策略并維持氧 合。

因此，本病例提示：

1）AFOI并非絕對成功技術

2）導管推進失敗是關鍵風險點

3）困難氣道管理核心在于策略切換而非單一技術

4）預先準備rescue airway至關重要

Case 2

災難性出血情境中的氣道建立與危機資源管理

01

Background

圍術期大出血可迅速導致氣道污染、視野喪失及窒息，是麻醉相關死亡的重要原因之一。

02

Case presentation

扁桃體術后大出血導致氣道血液淹沒

03

Anesthetic management

關鍵措施包括：

? 雙吸引系統清除血液

? 氣泡定位聲門進行盲性插管

? RSI建立氣道

? MDT協作快速止血

? 啟動 massive hemorrhage protocol

04

Outcome

通過快速氣道建立與止血協作，患者避免窒息與循環崩潰。

05

Discussion

大出血相關氣道管理的核心挑戰在于可視化喪失。研究指出，大量氣道出血是氣道相關死亡的重要原因，傳統喉鏡和纖支鏡均可能因血液遮擋而失敗【5】。因此需采用替代策略，包括聲門上氣道輔助、盲插管及緊急外科氣道等。

圍術期massive hemoptysis處理強調快速氣道控制、肺隔離及多學科協作，其死亡率可超過50%，提示其嚴重性【6】。選擇性主支氣管插管或支氣管阻塞器可有效防止對側肺污染，是關鍵救命措施【7】。

同時，大出血管理不僅是氣道問題，更涉及系統性危機管理。APSF指出，出血是手術室死亡主要原因之一，結構化 “Code Hemorrhage”響應可顯著改善溝通與決策效率【7】。此外，侵入性操作如氣管切開術中亦可能出現大出血，需要快速壓迫與轉外科處理【8】。

本病例體現以下核心原則：

1）氣道污染情境下應接受“非可視化插管”現實

2）雙吸引+氣泡追蹤是有效策略

3）早期MDT協作決定預后

4）結構化hemorrhage protocol可降低死亡率

Case 3

GI麻醉中飽胃與GLP-1相關誤吸風險

01

Background

GLP-1受體激動劑的廣泛使用使圍術期胃排空延遲問題日益突出。

02

Case presentation

兩情景：

? 胃腸動力障礙患者NPO 48h仍大量胃液

? 腸鏡過程中膽汁性誤吸并低氧

03

Anesthetic management

? 清醒插管建立氣道

? Trendelenburg體位+吸引

? 琥珀膽堿解除喉痙攣

? 胃超聲評估胃內容物

04

Outcome

及時處理避免嚴重吸入性肺炎。

05

Discussion

GLP-1激動劑可顯著延遲胃排空，其機制為胃運動抑制及幽門張力改變，從而增加麻醉誤吸風險【9】。即使遵循禁食指南，仍可能存在胃內固體殘留，導致誤吸事件發生【10】。

共識指南指出，圍術期應對GLP-1患者進行風險評估并采取誤吸緩解策略，包括氣道保護及個體化麻醉計劃【11】。同時，病例系列報告顯示，GLP-1使用者在麻醉時可出現固體胃內容物殘留，是誤吸的重要危險因素【10】。然而，大型隊列研究發現，GLP-1使用與術后吸入性肺炎并無顯著相關性，提示風險可能存在異質性【12】。因此臨床管理需基于個體風險評估而非一刀切停藥。

胃超聲被認為是評估胃內容物的客觀工具，可輔助決定是否實施RSI或清醒插管【9】。本病例中清醒插管策略有效避免了誤吸。

核心啟示：

1）禁食不等于空胃

2）GLP-1時代GI麻醉風險顯著變化

3）胃超聲是關鍵風險評估工具

4）氣道保護優先于程序推進

Case 4

支氣管活檢誘發類癌危象

01

Background

類癌危象為神經內分泌腫瘤圍術期潛在致命并發癥。

02

Case presentation

支氣管腫瘤活檢過程中患者突發潮紅、低血壓及支氣管痙攣，診斷為類癌危象。

03

Anesthetic management

? 即刻Octreotide靜推并持續泵入

? 血管活性藥支持

? 糖皮質激素輔助

? 術前準備Octreotide

04

Outcome

危象得到控制，患者恢復穩定。

05

Discussion

類癌危象由腫瘤釋放血管活性物質引起，可表現為血流動力學不穩定和支氣管痙攣，是圍術期嚴重并發癥【13】。系統評價顯示，其發生率可達約20%，并與術后并發癥增加相關【14】。

傳統觀點認為Octreotide可預防危象，但前瞻性研究及薈萃分析均提示其預防效果存在爭議，常規預防并未顯著降低危象發生率【13】【14】。然而，一旦危象發生，Octreotide仍被認為是主要治療手段。

類癌腫瘤可分泌多種生物活性物質，包括血清素、組胺及激肽等，這些介質可導致劇烈血流動力學變化并對常規升壓藥反應差【15】。因此，麻醉醫生需在術前識別風險并做好藥 物準備。

本病例強調：

1）活檢操作即可誘發危象

2）Octreotide仍是救治核心藥物

3）常規升壓藥可能效果有限

4）對不明腫瘤應保持高度警惕

References：

本文出自：CASA Bulletin of Anesthesiology 2026年第一期 授權刊發