缺血性腦卒中后，手術(shù)該等多久？

手術(shù)應(yīng)激會(huì)引發(fā)廣泛的血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)分泌和炎癥反應(yīng)，可能損害脆弱患者的腦和心血管穩(wěn)態(tài)。卒中后腦血流自主調(diào)節(jié)功能受損，這可能會(huì)放大生理性損傷的影響。圍手術(shù)期血壓、心輸出量和血管張力的波動(dòng)，以及抗血栓治療的中斷，使這些患者面臨再發(fā)卒中和其他主要不良心血管事件（MACE）的風(fēng)險(xiǎn)。

既往卒中被一致證明是圍手術(shù)期卒中、MACE、發(fā)病率和死亡率的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。優(yōu)化擇期手術(shù)在卒中后的時(shí)機(jī)，對(duì)于最大限度地降低圍手術(shù)期事件風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免潛在有害的手術(shù)延遲至關(guān)重要。然而，指導(dǎo)最佳時(shí)機(jī)的證據(jù)仍然有限，共識(shí)指南也隨著新研究的出現(xiàn)而不斷演變。

2014年發(fā)表的一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性丹麥隊(duì)列研究探討了圍手術(shù)期MACE風(fēng)險(xiǎn)如何隨著缺血性腦卒中后間隔時(shí)間的延長(zhǎng)而變化。這促使美國(guó)外科學(xué)院（ACS）和神經(jīng)科學(xué)麻醉與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（SNACC）建議將擇期手術(shù)延遲至卒中后9個(gè)月。然而，近期證據(jù)對(duì)這一較長(zhǎng)延遲時(shí)間的必要性提出了挑戰(zhàn)。2022年一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人的分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)約在卒中后90天趨于穩(wěn)定。這促使美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議擇期非心臟手術(shù)至少延遲至卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后3個(gè)月進(jìn)行。

建議卒中與手術(shù)之間至少間隔3個(gè)月，并不意味著3個(gè)月就能在所有情況下將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。選擇合適的間隔時(shí)間是一個(gè)需要細(xì)致權(quán)衡的決策，必須平衡早期干預(yù)的卒中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與延遲治療外科疾病本身所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。本綜述試圖整合現(xiàn)有文獻(xiàn)，為近期卒中患者安排手術(shù)提供指導(dǎo)。

當(dāng)前證據(jù)

大多數(shù)關(guān)于卒中后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的研究采用了多元邏輯回歸分析，報(bào)告了在不同時(shí)間間隔內(nèi)，既往卒中患者出現(xiàn)不良結(jié)局的校正后優(yōu)勢(shì)比（aOR）及其置信區(qū)間（CI）。參考組通常是無(wú)既往卒中（或在指定多年回顧期內(nèi)無(wú)卒中）的患者。一些研究使用限制性立方樣條模型來(lái)連續(xù)描述風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間的變化。由于無(wú)既往卒中的患者無(wú)法分配時(shí)間值，這些分析的參考值通常設(shè)定為隊(duì)列中從卒中到手術(shù)的中位時(shí)間。

擇期手術(shù)時(shí)機(jī)：Jorgensen 等（丹麥）

這項(xiàng)2014年的研究利用丹麥全國(guó)登記處的數(shù)據(jù)，針對(duì)全體成年人群，探討了缺血性腦卒中與擇期手術(shù)之間的時(shí)間間隔如何影響30天MACE和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。研究排除了心臟、神經(jīng)和主動(dòng)脈弓手術(shù)，以及氣管切開(kāi)術(shù)和胃造口術(shù)。參考組為過(guò)去5年內(nèi)無(wú)卒中的患者。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)基于歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南進(jìn)行分層，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)在卒中組占4.5%，在參考組占1.2%。卒中組的平均年齡（69.7±12.1歲）顯著高于參考組（53.7±17.0歲）。

在862名于缺血性腦卒中后<3個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)的患者中，作者觀察到較高的30天MACE（aOR 14.23，95%CI：11.61-17.45）、死亡率（aOR 3.07，95%CI：2.3-4.09）和再發(fā)卒中（aOR 67.6，95%CI：52.27-87.42）發(fā)生率。再發(fā)卒中占復(fù)合MACE事件的一半以上。接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的亞組患者顯示出較低的MACE風(fēng)險(xiǎn)（aOR 2.97，95%CI：0.98-9.01），這與該人群基線風(fēng)險(xiǎn)較高是一致的。

在既往卒中患者中，服用他汀類(lèi)藥物和接受抗血栓治療的患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)較低。隨著間隔時(shí)間延長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)呈階梯式下降，與卒中發(fā)生在手術(shù)前≥12個(gè)月的患者（aOR 2.47，95%CI：2.07-2.95）相比，3至<6個(gè)月組的MACE風(fēng)險(xiǎn)（aOR 4.85，95%CI：3.32-7.08）仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。立方樣條分析表明，不良事件的風(fēng)險(xiǎn)在卒中后9個(gè)月趨于穩(wěn)定。即使在不進(jìn)行手術(shù)的患者中，再發(fā)卒中率也較高，但作者后續(xù)分析表明，手術(shù)會(huì)放大這一風(fēng)險(xiǎn)。

急診手術(shù)時(shí)機(jī)：Christiansen 等（丹麥）

隨后一項(xiàng)基于丹麥登記處數(shù)據(jù)的研究，探討了卒中后接受急診手術(shù)的30天MACE和死亡率。其設(shè)計(jì)和排除標(biāo)準(zhǔn)與之前的擇期手術(shù)研究相似，但設(shè)定的時(shí)間間隔為：卒中發(fā)生在手術(shù)前<3個(gè)月、3至9個(gè)月和>9個(gè)月。與之前的擇期手術(shù)研究相比，<3個(gè)月組的風(fēng)險(xiǎn)升高幅度較小，這可能反映了急診手術(shù)本身較高的基線風(fēng)險(xiǎn)。與擇期手術(shù)的趨勢(shì)不同，3至9個(gè)月組和>9個(gè)月組的風(fēng)險(xiǎn)非常相似。樣條分析提示，風(fēng)險(xiǎn)在缺血性腦卒中后5個(gè)月趨于穩(wěn)定。全身麻醉與其他麻醉方式相比，風(fēng)險(xiǎn)相似。出乎意料的是，麻醉持續(xù)時(shí)間<120分鐘比≥120分鐘的風(fēng)險(xiǎn)更高（在<3個(gè)月組中，aOR分別為6.69 [95%CI: 5.44-8.23] 和 3.93 [95%CI: 3.39-4.56]）。盡管未經(jīng)證實(shí)，作者推測(cè)這可能是因?yàn)閷?duì)于時(shí)間更長(zhǎng)、更復(fù)雜的手術(shù)，醫(yī)生做了更充分的準(zhǔn)備并保持了更高的警惕性。

Christiansen及其同事還分析了在缺血性腦卒中后14天內(nèi)接受急診手術(shù)的患者。他們將323名在卒中后4至14天手術(shù)的患者與經(jīng)傾向評(píng)分匹配的323名在卒中后1至3天手術(shù)的患者進(jìn)行了比較。兩組的死亡率相似，但卒中后3天內(nèi)手術(shù)的患者的MACE發(fā)生率更低（69 vs. 93例，P=0.029）。

擇期手術(shù)時(shí)機(jī)：Glance 等（美國(guó)）

這項(xiàng)2022年的研究考察了來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的近600萬(wàn)名至少66歲、因擇期非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)入院的患者。參考組為過(guò)去720天內(nèi)無(wú)卒中史的患者。他們的主要分析將最初的90天期間按月份細(xì)分（≤30天，31-60天和61-90天）。他們還按手術(shù)死亡率風(fēng)險(xiǎn)高低進(jìn)行分層：高風(fēng)險(xiǎn)（>1%），中風(fēng)險(xiǎn)（0.5%-1%）和低風(fēng)險(xiǎn)（<0.5%）。關(guān)節(jié)成形術(shù)幾乎占其分析中所有低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)在有卒中史的患者中更為常見(jiàn)（39.3% vs. 19.8%）。

在不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的手術(shù)隊(duì)列中，術(shù)后再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯示出不同的時(shí)間變化趨勢(shì)。在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，術(shù)后再發(fā)卒中的校正后OR值在≤30天組為7.66（95%CI：5.88-9.99），31-60天組為5.27（95%CI：4.07-6.83），61-90天組為3.61（95%CI：2.61-4.98）。91-180天組（3.55，95%CI：2.85-4.41）和181-360天組（3.37，95%CI：2.85-3.99）的校正后OR值相似。相比之下，在中風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列中，校正后OR值在最初的3個(gè)月內(nèi)保持穩(wěn)定（≤30天組為9.0 [95%CI: 5.20-15.59]，31-60天組為8.90 [95%CI: 5.62-14.11]，61-90天組為8.64 [95%CI: 5.64-13.24]），之后呈階梯式下降（91-180天組為5.66 [95%CI: 4.19-7.64]，181-360天組為4.07 [95%CI: 3.10-5.34]）。在低風(fēng)險(xiǎn)（主要是關(guān)節(jié)成形術(shù)）患者中，91-180天時(shí)再發(fā)卒中的校正后OR值（12.19，95%CI：9.96-14.92）遠(yuǎn)高于181-360天時(shí)（7.68，95%CI：6.53-9.05）。這些結(jié)果表明，在可能的情況下，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)應(yīng)推遲至卒中后2-3個(gè)月進(jìn)行，而低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)則可能需要推遲6-12個(gè)月。

總體而言，本研究中再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)比遠(yuǎn)低于Jorgensen等人觀察到的結(jié)果。部分原因可能在于丹麥研究的參考組風(fēng)險(xiǎn)較低，其中納入了更年輕的患者和門(mén)診手術(shù)。Glance等人未報(bào)道任何立方樣條分析，因此無(wú)法與丹麥研究的樣條分析進(jìn)行直接比較。

卒中與術(shù)后時(shí)機(jī)：Chalitsios 等（英格蘭）

這項(xiàng)最新的2024年隊(duì)列研究，從英格蘭國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）醫(yī)院的綜合數(shù)據(jù)庫(kù)中，納入了超過(guò)2100萬(wàn)名接受擇期或急診手術(shù)的成年患者。其暴露因素是既往心血管事件（包括出血性、缺血性和未明確類(lèi)型的卒中，以及TIA和心臟事件）。他們報(bào)告了多個(gè)時(shí)間間隔內(nèi)的全因死亡率。手術(shù)按侵入性（輕度、中度、重度）分類(lèi)，其分析將內(nèi)鏡檢查和介入放射學(xué)操作歸入輕度手術(shù)類(lèi)別。手術(shù)前24個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心血管事件的患者作為回歸模型的參考組，事件與手術(shù)之間的中位間隔時(shí)間作為立方樣條分析的參考值。

回歸分析中使用的復(fù)合心血管暴露因素限制了與先前丹麥和美國(guó)研究的直接比較。然而，Chalitsios等人報(bào)告了按侵入性以及擇期與急診手術(shù)分層后，缺血性腦卒中后（>160,000名患者）30天死亡率的立方樣條分析。擇期手術(shù)顯示出最高的初始校正后OR值（約12），風(fēng)險(xiǎn)約在9個(gè)月時(shí)趨于穩(wěn)定。急診手術(shù)的校正后OR值低得多（<3），并在缺血性腦卒中后約3個(gè)月趨于穩(wěn)定。輕度和重度手術(shù)的初始校正后OR值相似（3-5），并在缺血性腦卒中后6個(gè)月趨于穩(wěn)定。中度手術(shù)與較高的校正后OR值相關(guān)（初始約7），并在卒中后7-8個(gè)月趨于穩(wěn)定。

針對(duì)TIA（>90,000名患者）的立方樣條分析在補(bǔ)充材料中報(bào)告。TIA的校正后OR值（<2）低于缺血性腦卒中。置信區(qū)間較寬，但TIA后風(fēng)險(xiǎn)似乎穩(wěn)定得更晚：輕度手術(shù)約18個(gè)月，中度手術(shù)約15個(gè)月，重度手術(shù)約12個(gè)月。

Luney 等（英格蘭）

這項(xiàng)對(duì)英格蘭數(shù)據(jù)集的后續(xù)研究采用了相同的方法學(xué)，但關(guān)注了其他結(jié)局，包括術(shù)后1年內(nèi)的急性心肌梗死和再發(fā)卒中。與之前一樣，大部分分析使用復(fù)合心血管事件作為暴露因素，但針對(duì)既往缺血性腦卒中和TIA的立方樣條分析在補(bǔ)充材料中呈現(xiàn)。

再發(fā)卒中的校正后OR值在卒中后第一個(gè)月為2-3，并在第一年內(nèi)迅速下降。對(duì)于重大手術(shù)和急診手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)水平下降得更快，其95%CI在接近12個(gè)月時(shí)跨越了參考值。擇期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)則需要約18個(gè)月才能穩(wěn)定。TIA后，對(duì)于擇期手術(shù)，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高持續(xù)超過(guò)一年。

未解問(wèn)題/未來(lái)研究方向

通過(guò)前瞻性觀察來(lái)研究缺血性腦卒中后手術(shù)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)頗具挑戰(zhàn)性，而開(kāi)展足夠效力的隨機(jī)試驗(yàn)可能成本過(guò)高?；诖笮蛿?shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究提供了有用的信息，但其本身存在局限性。例如，在住院的Medicare和NHS患者中觀察到的風(fēng)險(xiǎn)概況，是否適用于接受門(mén)診手術(shù)的患者？有時(shí)限性的手術(shù)可能與純擇期手術(shù)具有不同的風(fēng)險(xiǎn)概況，但在管理性數(shù)據(jù)集中可能無(wú)法區(qū)分這些類(lèi)別。數(shù)據(jù)庫(kù)研究也不適合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)緩解策略。例如，Jorgensen等人發(fā)現(xiàn)服用抗凝藥處方的患者M(jìn)ACE率較低，但需要未來(lái)研究來(lái)確定既往卒中患者的最佳圍手術(shù)期抗凝方案。

回顧性研究也無(wú)法獲取關(guān)于隱匿性卒中的信息，其發(fā)生率似乎是顯性圍手術(shù)期卒中的十倍。盡管只能通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)，但這些隱匿性梗死對(duì)大腦健康有重要影響。延遲卒中后手術(shù)是否能降低隱匿性卒中的風(fēng)險(xiǎn)并改善結(jié)局，需要進(jìn)一步的前瞻性研究。

未來(lái)研究應(yīng)同時(shí)包括立方樣條分析和多元回歸模型。只要可能，回歸模型中的時(shí)間窗口應(yīng)與先前研究保持一致，以利于直接比較。同樣重要的是，未來(lái)研究必須考慮相關(guān)的混雜變量，如年齡、合并癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。例如，最近一項(xiàng)關(guān)于全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的研究報(bào)道了非常高的未校正再發(fā)卒中OR值，這很難與Glance等人報(bào)道的校正后關(guān)節(jié)成形術(shù)結(jié)局進(jìn)行比較。未來(lái)的模型如果能納入卒中特征，如嚴(yán)重程度和受累血管區(qū)域，也將非常有用，盡管從管理數(shù)據(jù)庫(kù)中提取這些信息可能具有挑戰(zhàn)性。

總結(jié)

為缺血性腦卒中后患者安排手術(shù)，患者、外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生之間應(yīng)共同討論（圖1）。首先需要考慮的因素是手術(shù)屬于急診、限期還是純擇期。急診手術(shù)應(yīng)在告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行。在卒中剛發(fā)生的急性期后，如果手術(shù)無(wú)法推遲數(shù)月，那么在3天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可能是更優(yōu)選擇。對(duì)于純擇期手術(shù)，來(lái)自英國(guó)的數(shù)據(jù)表明再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)至少持續(xù)升高18個(gè)月，因此患者必須權(quán)衡延遲手術(shù)的獲益與手術(shù)可能帶來(lái)的生活質(zhì)量改善。

對(duì)于限期手術(shù)，應(yīng)將手術(shù)特定的風(fēng)險(xiǎn)和侵入性納入決策過(guò)程。對(duì)于侵入性更強(qiáng)或死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)延遲至卒中后3個(gè)月以上的獲益有限。具有中度風(fēng)險(xiǎn)或侵入性的手術(shù)，其風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間呈階梯式下降。對(duì)于這些手術(shù)，需要仔細(xì)權(quán)衡降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的潛在可能性和延遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1：缺血性腦卒中后手術(shù)時(shí)機(jī)決策流程圖

出處：浪子麻