一例盆腹腔巨大腫瘤切除的麻醉管理

作者：福建醫科大學附屬漳州市醫院 王毅鴻

一例盆腹腔巨大腫瘤切除的麻醉管理

病例摘要

患者，女，17歲，52kg，160cm，BMI20.31kg/m2。

主訴：腹脹20天，發現盆腔包塊4天。

查體：腹部膨隆，可捫及一包塊，上界達劍突下兩橫指，兩側達腋前線水平，移動性濁音陽性。經直腸腹部診：盆腔內可觸及一包塊，直徑約20cm，囊實性，外形不規則，邊界尚清，張力大。

檢驗結果：血常規：白細胞總數15.21×109/L，血紅蛋白100g/L，血小板總數570×109/L。肝功能：白蛋白26.7g/L，余大致正常。超敏C蛋白：266mg/L。凝血功能：凝血酶原時間14.6s，纖維蛋白原7.71g/L，余大致正常。腹水蛋白定量：40.5g/L。降鈣素原：0.25ng/ml。

檢查結果：心電圖：竇性心動過速（116次/分），部分T波改變。心臟彩超：三尖瓣少量反流，左室整體收縮及舒張功能未見明顯異常。胸部CT：1．左肺下葉炎癥；左側胸腔少量積液；2．右肺上葉尖段、后段微小結節；3.腹腔積液。子宮+腹腔彩超：子宮上方異常回聲包塊，大小：180mm×170mm×105mm，來源于雙附件？其他？盆腹腔積液，較大前后徑：63mm(右髂窩)，55mm（肝前），31mm（脾周），22mm（子宮直腸窩）。上腹部、下腹部、盆腔MRI增強（如圖一）：1．下腹部至盆腔巨大囊實性腫塊（大小約152mmx104mmx183mm）：傾向于右附件來源惡性腫瘤，內胚竇瘤可能，腫瘤合并出血待除，大網膜、腹膜多發種植轉移；盆腹腔大量積液；2.肝門區、腸系膜、腹膜后、雙側盆壁和腹股溝區多發小淋巴結。

圖一 腹部、盆腔MRI增強

入院后予抗感染并行超聲引導下右下腹腔穿刺置管引流術。

術前診斷：1.盆腔腫物2.輕度貧血3.血小板增多4.高纖維蛋白原血癥5.竇性心動過速6、低蛋白血癥

擬行手術：雙側輸卵管、卵巢切除術+大網膜切除術

麻醉管理

患者入室后，BP:116/72mmHg，HR:111次/分，SPO2:97%，開放外周靜脈，吸氧。

麻醉誘導，予丙泊酚100mg，舒芬太尼15ug，順苯阿曲庫銨12mg。待意識消失，下頜松弛后在可視喉鏡引導下行氣管內插管（7.0普通氣管導管），使用瑞芬太尼+七氟醚維持麻醉深度。麻醉誘導完予行左橈動脈穿刺置管及右頸內靜脈穿刺置管。

手術開始予追加舒芬太尼10ug,整個麻醉過程至手術取出瘤體前生命征平穩，期間間斷追加肌松藥。

取出瘤體后，心率上升至130次/分左右，伴血壓下降至85/48mmHg，予去甲腎上腺素泵注，并測CVP（4cmH2O）指導快速輸液、輸血處理。1小時后再次出現心率上升，聽診雙肺無明顯濕啰音，此時CVP（6cmH2O），考慮鎮痛不足引起，予追加舒芬太尼5ug后心率緩慢下降。

手術歷時2h15min，出量：7550ml其中包括出血：300ml，尿量：250ml，腹水：7000ml。入量：2900ml，其中包括晶體：1500ml，膠體：500ml，血漿：600ml，紅細胞：1.5u。

實施手術：經腹右側附件切除術+大網膜切除術，切除腫物大小：25cm×21cm×18cm，術中快速冰凍：右側卵巢卵黃囊瘤。

手術結束后，觀察生命征平穩，待患者完全清醒，肌力恢復后拔除氣管導管，送入PACU觀察。

術后安返病房，于第八天順利出院。

卵黃囊瘤又稱內胚竇瘤，是起源于原始生殖細胞的惡性腫瘤，主要發生于性腺，約占卵巢惡性腫瘤的4%～7%，也可發生在生殖細胞遷移的路徑上，如松果體、側腦室、小腦蚓部、縱隔、腹腔與腹膜后、骶尾部、陰道等。本病好發于兒童及年輕人，女性多見，臨床癥狀與發生部位密切相關，腹盆腔卵黃囊瘤主要表現腹脹、腹痛、腹水、腹部包塊、腫瘤壓迫以及對周圍結構的侵犯和遠處轉移癥狀。早期臨床癥狀不明顯且生長較快、容易出血壞死，故腫瘤一般較大，大多呈類圓形、不規則或分葉狀囊實性包塊。常規治療方法包括手術切除腫瘤及輔助化療。手術是首選治療，目的是最大限度切除腫瘤。

任何原因引起的盆腹腔巨大占位均可引起靜脈回流受阻，盆腹腔臟器受壓移位，并出現不同程度的心腦等重要臟器缺血以及相應的臨床癥狀，巨大占位解除前后血流動力學波動劇烈，極易引發循環衰竭，這對圍術期麻醉管理提出了重大挑戰。

問題一：盆腹腔巨大占位帶來的病理生理改變有哪些？

盆腹腔巨大占位導致腹腔內壓升高，腹腔高壓會引起腹腔臟器動脈血流灌注減少，靜脈回流障礙和微循環障礙，并通過壓力傳導，影響其他器官系統的功能。下圖反映了腹腔內壓增高對不同器官系統的影響。

ICP為顱內壓，CPP為腦灌注壓，ITP為胸腔內壓，IVC為下腔靜脈，SMA 為腸系膜上動脈，pHi為胃黏pH值，APP為腹腔灌注壓，PIP為吸氣峰壓，Paw為平均氣道壓，PaO2為氧分壓，PaCO2為二氧化碳分壓，Qs/Qt為肺內分流，Vd/Vt為肺死腔，CO為心輸出量，SVR為外周血管阻力，PVR為肺血管阻力，PAOP為肺動脈閉塞壓，CVP為中心靜脈壓，GFR為腎小球濾過率。

巨大腫瘤可引起:①膈肌上抬，活動受限，胸廓內容積明顯縮小，通氣受限，患者可能長期處于低氧和二氧化碳蓄積狀態，又因肺舒縮受限，易并發呼吸道感染和慢性支氣管炎;②可能壓迫腔靜脈、腹主動脈，使回心血量減少，下肢淤血水腫，心臟后負荷增加;又因腔靜脈長期受壓，逐步形成側支循環，可使硬膜外間隙血管叢擴張淤血，麻醉前應常規檢查心電圖、心臟彩超，了解心功能代償程度，硬膜外穿刺、置管應謹防血管損傷，用藥量應減少1/3~1/2;③壓迫胃腸道，可致患者營養不良，消瘦虛弱，繼發貧血、低蛋白血癥和水、電解質代謝紊亂，麻醉前應盡可能予以糾正。

問題二：術前評估的要點是什么？

首先應進行患者全身狀況評估：①生命體征：監測患者心率、血壓、呼吸頻率等生命體征指標，評估患者的生理儲備和耐受力；②合并癥：了解患者是否有心臟病、肺病、肝病、腎病等合并癥，以及疾病的嚴重程度和對麻醉的影響；③麻醉手術史：詢問患者是否有麻醉史、過敏史，以及家族麻醉相關病史，為麻醉藥物的選擇提供參考；④營養狀況：評估患者的營養狀況，包括體重、體脂率、蛋白質水平等指標，以制定合適的麻醉和手術方案。其次進行腫物相關評估：①腫瘤部位：確定腫瘤的具體位置，以及腫瘤與周圍臟器的關系；②壓迫程度：評估腫瘤對周圍臟器的壓迫程度，包括胃腸道、泌尿系統、膽道系統、血管等，以及由此產生的臨床癥狀；③影像學評估：通過B超、電子計算機斷層掃描（CT）、多模態磁共振成像（MRI）等影像學檢查，明確腫瘤的大小、形態、血供以及與周圍臟器的關系。

問題三：術中探查及搬動腫瘤的過程中，如何減少循環波動？

術中探查、放囊內液及搬動腫瘤等操作過程中，要嚴密監測生命體征，尤其是血壓，放液速度宜慢，移出腫物后應立即腹部加壓。以防止因腹內壓驟然消失，右心回血量突然增加，導致前負荷增高而誘發急性肺水腫，另一方面又可能因為腹主動脈的壓迫突然解除，后負荷突然降低而導致血壓驟降、心率增快。因此，手術中要準確判斷心臟前后負荷的增減，及時調節血容量平衡。

問題四：術中如何補液？

腫瘤尚未切除前，巨大腫物會導致胸腔受壓，胸腔正壓對容量血管的影響干擾，使得SVV、PPV、CVP等指標的準確性受到影響。這時只需要維持患者基本的灌注，容量上可以“欠”一些，寧少勿多，也可以適當給予血管活性藥物以維持循環穩定。

腫瘤壓迫解除后，采用目標液體導向治療，可根據SVV、PPV、PAC、CVP、TEE、Flotrac等指導液體治療。

總結

本例是年輕女性盆腹腔巨大占位，術前已存在腹腔高壓、低蛋白血癥及竇性心動過速等多系統受累表現，在腫瘤切除后及時處理循環波動，最終患者平穩恢復并順利出院。對于盆腹腔巨大腫瘤的麻醉管理，術前應充分評估，了解腫瘤的大小及其對其他臟器的影響；術中盡可能維持循環穩定，尤其是腫瘤解除前后，要嚴密監測生命體征，及時調節血容量平衡。

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