病例報道｜懸雍垂腭咽成形術后出血緊急氣管插管一例

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懸雍垂腭咽成形術后出血緊急氣管插管一例

王亮 馬晴 劉曉宇 尹寧

南京醫科大學附屬逸夫醫院麻醉科

通信作者：尹寧

Email: yinning882000@126.com

基金項目：南京市衛生科技發展專項資金項目（YKK23200）

患者，男，40歲，173 cm，100 kg，BMI 33.4 kg/m2，ASA Ⅱ級，因“睡眠打鼾10余年”入院。患者10余年前開始出現打鼾，近3年打鼾逐步加重伴夜間呼吸暫停，偶有憋醒，白天嗜睡，記憶力下降。既往有高血壓病，口服苯磺酸氨氯地平、厄貝沙坦治療，血壓控制一般。無手術史，無過敏史。吸煙每天20支，偶爾飲酒。入院查體：HR 103次/分，BP 151/90 mmHg，RR 20次/分。意識清楚，發育正常，營養良好，皮膚黏膜無黃染，淋巴結未觸及，扁桃體Ⅲ度腫大。術前氣道評估：術前無呼吸困難，有打鼾史，夜間有憋醒，頸短，無頸椎疾病，頭頸活動度正常，下頜骨發育正常，張口度大于三指，甲頦距離大于6 cm，Mallampati Ⅱ級。睡眠監測報告示：睡眠呼吸暫停指數為每小時49.9次，夜間平均SpO2 93%，最低SpO2 64%，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度），低氧血癥（重度）。心電圖、胸部X線片、實驗室檢查無明顯異常。入院診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；慢性扁桃體炎；高血壓病2級（中危組）。于2 d前行“懸雍垂顎咽成形術”，現因右側扁桃體切口處出血急診擬施行“懸雍垂顎咽成形術后出血止血術”。

患者由病房緊急推入手術室，入室時意識清楚，情緒緊張，不斷吐出鮮紅色血液和痰液混合物，禁食禁飲時間大于6 h。立即予以心電監護，HR 150 次/分、BP 138/87 mmHg、SpO2 88%，面罩吸氧維持氧合，開通靜脈通路，靜滴醋酸鈉林格液補液，靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.5 mg、倍他米松4 mg。麻醉科醫師在快速準備麻醉誘導藥物和物品期間，患者突然口吐大量鮮血，SpO2進一步下降至82%，HR 141次/分，BP 128/82 mmHg。為加快搶救進度和改善氧合，隨即準備行清醒氣管插管。患者取右側臥位，面罩吸氧，氧氣流量調整至10 L/min，靜脈給予咪達唑侖4 mg、舒芬太尼15 μg鎮靜鎮痛，吸痰管持續吸引口腔內血液，在可視喉鏡下嘗試清醒氣管插管，但患者無法耐受插管刺激，嘗試2次氣管插管均失敗。隨后靜脈推注丙泊酚依托咪酯混合液15 ml（丙泊酚100 mg、依托咪酯20 mg）、羅庫溴銨50 mg，患者意識消失后再次在可視喉鏡下氣管插管，兩次嘗試后均因視野不清而失敗。此時SpO2下降至64%，為改善氧合立即置入I-gel喉罩（4#），連接麻醉機輔助通氣，SpO2逐步恢復至94%，考慮到I-gel喉罩不能提供足夠的手術空間，仍需設法更換為氣管導管。此時嘗試通過喉罩插入氣管導管換管器，然后通過換管器引導插入氣管導管，但多次嘗試換管器均未能通過聲門。繼而嘗試在纖維支氣管鏡下經喉罩插入較細的氣管導管，內徑6.0 mm，再經氣管導管插入換管器，隨后退出喉罩和氣管導管，最后經換管器插入內徑7.5 mm氣管導管，連接麻醉機純氧通氣，此時HR 94次/分、BP 101/60 mmHg、SpO2 92%、PETCO2 44 mmHg，待SpO2上升至95%后立即以吸痰管吸引氣道中痰液、血液，最終通過此方法完成氣管插管（圖1）。因我科室使用的加強型氣管導管無法拆分，無法僅退出喉罩，故需同時退出喉罩和較細的氣管導管，更換較粗的氣管導管。退出喉罩的同時發現口腔內活動性出血明顯減少。患者術中生命體征平穩，手術順利完成后行纖維支氣管鏡檢查，并進一步吸引氣管內殘余血液。術后轉入ICU進一步監護，次日拔除氣管導管，2 d后患者治愈出院。

討論懸雍垂腭咽成形術為臨床上常用的有效治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的手術方法。該術式通過切除部分肥厚的軟腭組織、腭垂、多余的咽側壁軟組織及肥大的腭扁桃體，達到擴大咽腔，解除腭后平面阻塞。本例患者在首次手術后出現了扁桃體切口處動脈出血。初次手術后雖然擴大了咽腔，但手術后短期內有一定水腫，同時大量出血增加了氣管插管的難度，因此該患者可認定為可預料的緊急困難氣管插管。此時考慮清醒氣管插管可能相對安全［1］，但該患者急診入手術室，插管前僅使用咪達唑侖和舒芬太尼鎮靜、鎮痛，而未給予良好的咽部表面麻醉，同時咽部大量出血、患者緊張不具備給予表面麻醉的條件，故而清醒氣管插管嘗試失敗。可視喉鏡雖能提高氣管插管的成功率，但口腔內大量出血導致視頻喉鏡鏡頭模糊，因此可視喉鏡下氣管插管也未能成功。值得注意的是，該患者雖然禁食禁飲時間大于6 h，但考慮到患者可能將大部分血液吞咽至胃內，麻醉誘導后仍有反流誤吸的可能，因此在氣管插管過程中持續使用了Sellick手法防止反流誤吸。

本例患者最終通過首先置入I-gel喉罩保證通氣，進而經喉罩聯合纖維支氣管鏡成功插入較細的氣管導管，再經換管器更換合適氣管導管，最終保證手術順利完成。此方法類似于使用插管型喉罩輔助氣管插管，而插管型喉罩在既往的報道中更多的是用于非口腔內出血的困難氣道處理［2-3］。對于口腔內出血患者使用喉罩輔助氣管插管的病例鮮有報道。在該患者氣管插管處理中使用I-gel喉罩的優勢在于：置入喉罩后將出血點與氣道隔離開，有利于聲門的顯露，為后續纖維支氣管鏡引導下氣管插管提供了良好的條件。同時，由于I-gel喉罩本身外型結構比較寬大，在置入后對咽后壁或扁桃體切口出血可能起到了壓迫止血的作用。

綜上所述，當出現口咽部大量出血且無法保證立即成功氣管插管時，可考慮使用喉罩或插管型喉罩通氣，然后經喉罩行氣管插管，這可能是一種有效的氣道管理方法。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.02.022