我當精神科醫生的12000天，看見2.3億被隱藏的精神痛苦

步入診室的女人利落地反鎖房門、拉上窗簾，直直跪在醫生對面，兩條胳膊像鉗子一樣鎖住醫生的一條腿，抬起頭，露出天真的表情，奶聲奶氣地叫著“爸爸”。就在醫生用盡全力即將分開兩人之際，女人像被按了切換鍵，一個箭步堵在診室門前，帶著“古惑仔”式的兇狠眼神，從牙縫中擠出一句低沉的粵語：“你出嚟試下?！?/p>

等保安趕來，只看到醫生白大褂的胸前口袋被扯掉大半，而就診者以好學生的姿態端坐在椅子上，體貼地把病歷翻到空白頁。保安離開后，她平淡地講起自己的住院和服藥經歷，口音從粵語切換到東北、唐山、川渝等地的方言。直到醫生問她的職業，她微微一笑，把拎包提到桌面，抽出了一把刀……

這是姜濤在新書《安定此心：我當精神科醫生的12000天》中記錄下的一個場景。

姜濤是首都醫科大學附屬北京安定醫院的主任醫師，在這家全國知名的精神?？漆t院工作了33年。

他從下定決心寫作這樣一本書的時刻聊起，聊到這33年間精神科診療和患者處境的變與不變，以及他作為精神科醫生所見證的復雜人性。

正如他在書中寫到的：“我們每天都在清掃看得見的垃圾，卻對那些在心里腐爛的精神痛苦視而不見。”而“看見之后，理解才剛剛開始”。

清掃內心

我下定決心寫作這樣一本書是在至少10年前的某個凌晨。

當時我還是二線醫生，在醫院值夜班，大概是半夜12點多，急診的醫生打電話讓我去參與搶救兩個服藥的學生，都是女孩，一塊兒服了藥，服的量都比較大，藥物的種類也都比較多。幸好同學、老師發現及時，服藥后不到3小時就送來了。來的時候，兩人處于昏迷狀態，大腦廣泛抑制，血壓有點低，心率比較快。

兩個女孩應該是很好的朋友，十八九歲，都患有抑郁癥。其中一個還在我的門診看過一段時間，我給她開過藥。開的藥她也吃，但經常會有劃手、開煤氣這些自傷的行為。每次都是同學、朋友陪她來看診，我反復叮囑她讓家屬陪著，因為她的風險很高，同學、朋友擔不了這個責任，但家屬始終都沒來。我要求給她父母打電話，她也不讓我打。（搶救的）那晚我也沒見到這對父母，我認為他們是在放棄。

搶救的流程就不細說了，維持生命體征、洗胃、輸液加強代謝等等。忙碌了兩三個小時，終于把能排出來的藥都給排出來了。到凌晨四五點鐘，兩人基本都醒過來了，生命體征也平穩了，接下來就等待藥物濃度檢測，看看怎么樣。

我出了門，正好看見我們醫院的清潔工在掃院子，就想：人們每天都在清掃看得見的垃圾，卻對那些在心里腐爛的痛苦視而不見。

當時我已經當了二十多年精神科醫生，認為有必要或者說應該有這種擔當，把積攢的病例整理出來，展示于世人，讓大家了解到精神疾病本質上與心臟病、糖尿病無異，只不過生病的器官是大腦。或許這樣，大家就不會再害怕精神疾病，而是能以更理性的態度面對它，無論它來自他人還是自己。

我最先想到的是兩個相對特殊的病例。一個是患雙相情感障礙的張阿姨，她是我最早的病人之一。我接手時翻看她過往的病歷，幾乎不敢相信自己的眼睛——61歲，第46次住院。她命運的轉折點是21歲的那次生產，產后第4天，護士發現她試圖勒死自己，慌忙將她救下，轉頭看到旁邊的新生兒已經沒了呼吸?，F在看來，這是產后抑郁導致的擴大化自殺，但當時社會對產后抑郁的認知是很不足的。

這個病例顯示出雙相情感障礙這種反復的規律非常地折磨人。發病的頭幾年，她會隨著季節變化陷入抑郁又轉入躁狂。隨著病程推移，發作頻率越來越快、周期越來越短。那次住院，她幾天前還熱情地給不認識的病友端屎端尿、洗衣服襪子，讓其他患者家屬領教她的“正義審判”，幾天后就蔫得連自己的臉都不愿意洗，甚至試圖用易拉罐拉環結束自己的生命。

還有一個是母女倆，女兒厭食，母親暴食。兩人一塊兒被救護車拉到一家三甲綜合醫院，一個住在消化科，一個住在普外科。醫務科通知我去會診，到了那兒，還沒走到那位女兒床前，腐酸味就撲面而來，那是胃腸減壓管吸出的胃酸和其他黏液混合的氣味。她面色慘白，仿佛那種放了多年、發黃發脆的紙，露出的手腕只有竹竿那么細。因為班里有人笑她胖，她一年減掉七十幾斤，一米七的身高，入院時僅56斤。就這樣，她還覺得自己不夠瘦，得瘦到50斤以下。

女兒通過控制母親的飲食，間接滿足被壓抑的進食欲望。母親也很反常，女兒讓她吃多少就吃多少，最終因為一口氣吃下6只豬蹄引發急性胰腺炎。她一見面就拉我胳膊，又總是搶話，對女兒的病好像一點也不擔心難過。經歷了搶救，她依然表示為了女兒還能再吃更多。這是躁狂發作，在這種狀態下，無法準確感知自己的饑飽，也辨別不出女兒的病態。后來她到我們醫院做進一步檢查，說她知道自己有病，可要是不這么折騰，她怕一停下來，就看見女兒真的要死了。

這10年，我不停地篩選、整理病例，也給自己做個總結。有時我也沒做到位，比如對于那個和朋友一起服藥的女孩，我就挺自責，她后來還是自殺成功了，（那晚后）又過了很長時間，她的同學因為睡眠問題來找我，我問起她，對方說她已經離世了。太可惜了，那是個非常好的女孩。如果我當時動用更多的資源來聯系她的父母，也許能挽救她的生命。

曾經簡單粗放的診療

1992年，我從哈爾濱醫科大學畢業，被分配到北京安定醫院。

當時整個社會對于精神疾病的認知與現在不同，就連醫療系統內部看精神科也帶著異樣。和我一撥分配來的同學，大部分都沒堅持在醫療一線。那些年最光鮮的（是）醫藥代表，掙錢又多又輕松，還有從政的、去雜志社的，或者徹底改行，當了會計、主持人的。

工作的頭幾年，我沒停止過向各醫院投簡歷，每次眼看要成，都因為賠不起賠償金不了了之——分配時簽的5年合同規定，提前走人的話，每年要賠3000元，而我當時的月工資只有一百多元。

上世紀90年代，精神疾病的診療是比較簡單、粗放的。

我記得有個孩子，實際上就是個電腦天才，可能也就奔騰1的年代，他就能編出特別好的小游戲和程序了。他天天不上學，天天玩電腦。父母就覺得這孩子不可救藥了，初三嘛，必須得上學。他編程的時候，他母親就給（電源）拔了，他就不行了。被送到醫院的時候，這孩子又哭又鬧，說什么“你們不是我親生父母”。就給人家判斷了一個精神疾病，給收進來了。當時我們這方面的認知簡直太low了，雖然他住院的時間不長，但起碼被耽誤了幾年，現在這孩子沒準真成為很厲害的程序員了。

我剛進來的時候，住院病人有90%都被診斷為精神分裂癥。這個病就像一個大籮筐，凡是有幻覺、妄想等精神病癥狀的，或者你理解不了病人的那種邏輯的，全扔在這里頭。

這個90%的比例，肯定是值得商榷的?，F在的住院病人中，情感障礙（包括抑郁癥、焦慮癥、雙相情感障礙等）的比例已經遠遠超過精神分裂癥，我們醫院情感障礙病房有6～7個，精神分裂癥病房只有3個。一方面，隨著精神醫學的發展，診斷標準不斷變化；另一方面，也是情感障礙的病例在增多，它的發病率和患病率都在上升。（注：發病率是一定時間段內新發病例在人群中的比例，是動態指標；患病率是特定時間點現存病例總數在人群中的比例，是靜態指標。）

那個年代，除了藥物治療，再就是物理治療，主要是電休克，還是有抽搐的電休克，作為急性期快速控制病情的一個手段。（注：改良后的無抽搐電休克治療，在通電前會先注射適量的肌肉松弛劑。）

藥物的選擇也很有限。我做住院醫的頭幾年，跟著上級醫生開藥，來來去去就那幾種藥，氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、三氟拉嗪等等，我們叫傳統抗精神病藥物。醫囑也大同小異，無非是劑量上的差別。

醫源性損害對于當時的病人應該算是一個比較顯著的問題。多數傳統抗精神病藥物屬于低效價藥物，吃了以后，是，幻覺、妄想消失了，但人也木了，就像1976年的日本電影《追捕》中的橫路敬二似的。電影里，反派為了封他的口給他用的高功能神經阻滯劑，其實就是最早的抗精神病藥物氯丙嗪。

我報到那天遇到的第一個病人，他是被家屬一邊一個攙扶著、哆里哆嗦地出院的，護士問醫生“療效填什么”，醫生就說填“痊愈”。這樣的人現在肯定不會被評估為“痊愈”，陰性癥狀太突出了。人家原來是個中藥師，抓藥抓得特別準。你說他出院的時候都這樣了，正常的行動能力都沒了，還怎么抓藥？

直到在精神科的第5年，因為吳莉那個病例，我才下定決心留下。

吳莉是名牌大學的學生，大一下學期開始對著空氣自言自語，有次上課，她突然站起來大吼：“你們憑什么罵我？你們就是嫉妒我！想害我！”她被診斷為精神分裂癥，休學住進病房。隨著交流的深入，我發現她的癥狀與心情波動高度相關，而且剖析起自己的癥狀頭頭是道，邏輯性很強。她也不像典型的精神分裂癥那樣情感淡漠，有時想起父母，她會哽咽著扯住袖口，說自己就是個累贅，那種愧疚和心疼分明透著鮮活的人性溫度。

后來我從吳莉的父母那里了解到，他們原本是國營廠的雙職工，在女兒高考前一年下崗，賣掉祖傳戒指才湊夠第一學年的費用。吳莉懂事，一進大學就開始勤工儉學，但橡皮筋終于還是繃斷了。寒假，孩子整天悶在屋里，連最愛吃的炸醬面都懶得碰，到了暑假，又換了個人，嗓門都亮堂了，有天甚至半夜起來擦玻璃。

我認為她更可能的診斷是雙相情感障礙，和上級醫生軟磨硬泡了一周，終于調整了治療方案。4天后，她的父母來辦出院，我才知道，他們已經買好了老鼠藥， 不想自己離世后孩子像流落街頭的那些病人一樣。我和他們解釋了新的診斷和方案，勸他們一定不要放棄。后來經過電休克治療和藥物的調整，吳莉有了顯著的變化。我第一次鄭重思考精神醫學的意義和價值。

吳莉應該是完全康復了，大概是零幾年，我在外面見過她一回，她帶著孩子，我沒有和她說話。

從關注“人患的病”到關注“患病的人”

很多家屬都希望趕緊把病“治好”了，回歸過去的軌道，而不是想著怎么從人性上去（貼近這個人）。就像書中那位發病時在牛津大學數學系就讀的高材生，他母親能精準復述每篇頂級期刊論文的結論，卻從未問過兒子：“那些聲音出現時，你希望我怎么做？”

初期我的觀念也是這樣，先把癥狀治了，其他的再說。結果有段時間就發現，你覺得一個很好治的抑郁癥，典型的“三低”，情緒低落、思維遲緩、意志活動減退，應該吃點抗抑郁藥就好了，怎么都治不好，好幾種藥合用都不好，癥狀根本不消失。這樣的病例不少，那就得想想為什么了。

后來我會更努力地挖掘病人的癥狀來自于什么。有時得反復三四次，并讓陪伴的人都去外面等候，Ta才慢慢透露出自己有什么難言之隱。你得把潛在的根源問題幫Ta解決了，或者起碼幫Ta緩解一部分。

有個孩子，父親是“鳳凰男”，對孩子要求倍兒高，“我那時候怎么著，我那時候怎么著”，天天說這個。他覺得這孩子都是作，孩子簡直不堪重負，只要Ta父親在，就哆嗦得不行，什么也做不了，飯也吃不下去，學也學不進去。這孩子多次嘗試自殺，我（對Ta父親）說，只能物理隔離了，您也忙，您就住單位別回來了，有什么事就跟您愛人商量。

Ta父親不是一開始就這么配合的，后來一看，這孩子實在不行了，他也接受了。解決了應激源，這孩子馬上就有所好轉了，也考上了大學。Ta父親逐漸也改變了，慢慢父子關系也修復了。

但有時（根源問題）醫生很難徹底解決。比如我前段時間看的一個孩子，中醫學院的研究生，Ta母親喜歡中醫，Ta根本不喜歡，Ta喜歡歷史、哲學。Ta母親愣給把Ta的志愿改了，報一中醫，還是偷著改的。所以這孩子的抑郁（就來源于此）。Ta父親陪著來的，我說，你媳婦這樣，你也不管管？他說，沒辦法，（她）就這樣。

那怎么辦？我對孩子說，要不你試試學醫古文？這是中醫里的一個方向，跟你喜歡的歷史有一定的關系。我只能這么著說，Ta還比較接受，要不Ta已經絕望了。

醫患關系的邊界感很重要，你只能適度。如果摻和過多的話，反倒會有負面影響，比如使家長抗拒帶孩子來看病。

近年來，越來越多的精神科醫生開始重視“治療人而非治療病”。至于是不是每個醫生都能真正做到？就很難說了。前段時間有個孩子，在外地住院，一入院就用了超大劑量的藥。一天24個小時，這孩子能睡23個小時。

他們家對Ta特別關心、照顧，希望Ta學習好。Ta非常努力地考上了一個重點高中，這對Ta而言已經到極限了，Ta就覺得特別對不起父母，腦中開始有很多指責的聲音：“你廢物??！你怎么那么笨啊！”

就是伴有精神病癥狀的抑郁，而且（幻聽等癥狀出現的）邏輯你是可以理解的，先做做心理治療也未嘗不可。其實這家人是非常文明的，馬上就降低標準，“你只要好，我們都行”。何必上這么大量的藥呢？

醫院之外

到精神科就醫的人群是日漸龐大的。你想想病人有多少？患抑郁癥的人口就將近一個億了。（注：數據來源于2019年發布的“中國精神障礙疾病負擔及衛生服務利用的研究”。根據該調查，我國成人任意一種精神障礙的終身患病率是16.57%，即精神障礙人群總數約2.3億。）而且隨著人們對精神健康的認知提升，就醫的比例也沒有過去低了。

不過病人的病恥感還是很明顯的，寧可自己花錢也不用醫保的情況還是有的，其實根本沒必要，并不能（因為你使用醫保就）知道你在哪個醫院看的什么病。

我在書中提到有一點值得注意，就是精神健康問題正在蔓延到更年輕的人群中。比如近年的一些統計顯示，青少年的抑郁檢出率要高于其他年齡組，有時甚至達到了將近四分之一。

我自己的體驗是，在2016年以后，就醫的年輕人有明顯的增多。每次我出門診，比如40個掛號的，得有12個、甚至15個都在18歲以下。而且發病年齡越來越小了，過去是上高中后，16～18歲的多，現在有不少是12歲左右。

過去病人一住院，基數是3個月，現在一般最多就15天、20天，急性期的癥狀控制了以后就到門診或康復機構，好多殘留癥狀的處理和功能的恢復，還得在門診或康復機構進行。

關于人們在醫院接受治療以后的走向，在比較發達的國家或地區，一般會有相應的社區服務，社區有專門的康復機構，由社工、康復師以及具備一些初級心理治療知識的志愿者來幫助他們。等于有個銜接的場所，不是（完全）回到家里。在專業人士的陪同下，他們也能參與適度的社會勞動。

而咱們基本是完全回歸家庭，家屬的負擔非常重。如果家庭不完整，或者父母歲數很大，可能就“散養”了。所以有種現象叫“旋轉門”，出院的病人沒準過了一段時間又回來住院了。

我在書中援引了一個數據：2022年，全國僅有30%的縣（市、區）開展了精神障礙社區康復服務。按照中央決策部署，目標是3年內將該數字提高到80%。其實很多社區都按要求設立了，但真正開展起來的不多。

像張鵬這樣的病人，哪怕放到現在，他的社會融入也是個難題。

張鵬是我相處時間最長的病人之一，從我工作第4年開始，到現在我和他們家還有聯系。他患有妥瑞氏綜合征（該病又名抽動穢語綜合征），二年級時就會控制不住地擠眼睛，接著每個部位都像有了自主意識。因為突如其來的抽動，他常常被老師訓斥、被同學嘲笑，知道一天，他抄起課本砸向同學的腦袋，還咬了上前制止的老師。

小學畢業后他再也沒上過學，但一個正值青春期、脾氣沖動的男孩，怎么可能待得??？漸漸地，他發展成抽動合并強迫，偷東西、大便后將肛門擦到出血、癡迷于翻找硬幣去銀行存錢。父母屢屢帶著病歷去派出所接他，父親的工作也因此丟了。他知道父母的壓力，有天他一宿沒睡，站在陽臺上想要自殺，母親喊他吃早飯，他喝著粥就把自殺的事忘了。

父母對他不離不棄，精力、財力全投入。他9歲起在我這里治療，反復住院。有幾年，他每隔三四個月就會消失一陣，然后帶著新的“治療痕跡”回來。他還接受了當時剛剛引入國內的立體定向手術，后來很長時間都沒再來過，我以為他好了，直到幾年后，他因為有明確的自殺傾向被收治入院。

他現在是在一個私立的康復機構，主要起到一個看管作用。他不是沒嘗試過融入社會，但都因為被貼上“危險”的標簽而失敗。他總說身體里住著個“陌生人”，外面的世界何嘗不是另一個讓他無法招架的“陌生人”？

還有一些病例，明明你已經康復了，就不讓你上班。我有一個病人，剛工作了一年多，抑郁、焦慮、睡眠不好，主要是來自于工作壓力。（這個病人康復后，）單位死活不讓上班，可能是怕麻煩，擔心回頭出了事，說是工作造成的。單位寧可養著：“在家休息吧，沒事，工資照發。”不過工資肯定很低了。Ta只能在外頭自己干點別的唄，打打零工，反正這邊五險一金上著。但一定程度上，也算是剝奪了Ta的勞動權。

Ta現在都四十多歲了。按照現在的規定，如果勞動能力鑒定委員會認為你具備復工能力，（用人單位）必須讓你上班，我不知道Ta有沒有去申請。

如果你能相對正常地生活、工作、與人交往，即使有一些癥狀也沒關系。有些人是可以與癥狀共存的，比如書中那位遭受網絡暴力后出現幻聽的年輕新媒體從業者開發了一套“防火墻”，每次聽到罵聲，就默念“404 Not Found”。

無力感與成就感

目前我國在冊的精神科醫生約有6.4萬人，與病人的比例遠遠達不到國際標準要求的1:200以下。

現在精神科對于醫學生而言可能不算冷門選項，但也不是熱門。也有那種很優秀的學生主動要求來的，但相對少一些。大部分人是喜歡的科室競爭不過別人，或者因為一些原因干不了，最終到精神科來，那也行。

精神科診療水平的地域差距非常大，可能比其他科的地域差距更懸殊。書中提到的陳得貴，他的家鄉在祁連山深處，那里最好的人民醫院都沒有精神科，好多醫生都不知道（該讓他）看哪個科。

陳得貴的家族或許攜帶了某種與抑郁相關的基因，他的母親和兩個姐姐接連變得沒精打采，以上吊、跳井的方式離世，曾經是村里有名的勞動能手的表哥，也變成對一切提不起勁的“懶”人，最終臥床數月，活活把自己餓死了。后來陳得貴也出現了同樣的“懶”，直到放假回村的大學生告訴他這可能是抑郁癥，北京有大醫院專治這種病，他才輾轉來到北京。

我給他開了性價比無可替代的阿米替林，一片不到兩角錢。他擔心吃藥犯困耽誤干農活，我告訴他如何慢慢加量。4個月后再見面，他整個人就像熬過寒冬的麥苗，在春風里挺直了腰桿。他告訴我，吃藥的第4天，半年都嘗不出味道的他聞見了鄰居蒸饃饃的香味。他還說，如今全村都明白什么是抑郁癥了。

在精神科，能看盡人性的多面。剛允許二胎的那幾年，因為小弟弟小妹妹（而影響到精神健康）的病人不少。有個小孩，17歲的時候家里生了一個弟弟還是妹妹，他就特別生氣，因為他不獨享（父母的愛）了，就跟家人干。他當時的主要表現就是焦慮、沖動，給他吃了抗焦慮、抗沖動的藥，也不見好。他趁家人不在的時候打那個弟弟還是妹妹，甚至把該吃的藥喂給那個孩子。我一聽就特別生氣，因為當時我的孩子也很小。

相比其他科室，精神科可能是一個不那么容易有成就感的地方，因為很多病人不是一次兩次就能治好的，一次兩次就能治好的病人往往也不來我們這兒，可能在底下就治好了。

（我自己的話）無力感和成就感一半一半吧。像唐嘉這種，就是讓人非常無奈的例子。她算是一個被家庭、學校、醫療系統共同“制造”出來的病人，她的幻覺、妄想，完全是強大的刺激引發的解離。像這樣的人，Ta成為了一個“精神病人”以后，就會有一些“獲益”，能緩解很多現實的焦慮，不用顧及誰的看法、不用滿足誰的希望、不用完成誰的要求。

我見到唐嘉時，她17歲，病歷里是來自全國各地著名精神?？漆t院的診斷記錄，結論驚人地一致——精神分裂癥?？咕癫∷幬镙喎详嚕Ч攘?，我在內部會診時就聽說過她，“一個典型的難治性精神分裂癥”。但當我仔細翻看她的幻聽記錄，卻隱隱覺得不對勁，精神分裂癥的幻聽往往雜亂無章，她的卻指向頭一主題，即否定自己的存在價值。

我認為她更像是解離，按照治療解離的思路調整用藥。前輩說我“太大膽”，特意把我叫到辦公室，建議還是換回之前用了一年的藥物，我堅持按新方案治療。此后我看到了不一樣的她，幻聽減少，會及時停止自傷并向護士要創可貼。她畫了一幅畫，一個小火柴人被黑色蠟筆反復涂抹的陰影包圍，她說那些陰影是同學。她遭受了嚴重的校園霸凌，回到家，父親只會說“忍忍就過去了”，母親則根本不在國內。她的母親是生物科技專家，生下她后就出了國。第一次在門診見到這個家庭，就能感覺到這位母親掌握著話語權。唐嘉住院期間，母親從未現身，父親也是放下換洗衣物便匆匆離開。

3周后，母親強硬地給她辦了出院，將她送去“更有經驗的國際權威”那里。我忙說我覺得唐嘉根本不是精神分裂癥，她只是用解離的方式承受一個孩子不該承受的孤獨。她打斷我，說：“我是來治病的，不是來聽心理分析的。”唐嘉重新吃回大劑量的抗精神病藥物，一個月后，她再度變得呆滯、遲鈍、嘴角掛著涎水。

寫完這本書，我問自己：我能改變什么？可能什么也改變不了。但我還是想寫，想讓更多人知道，精神疾病不是絕路，精神診斷不是判決書，而是幫助我們理解痛苦的路線圖。

最后我想對大家說，對于身邊那些被精神健康問題困住的人，請在能力范圍內給予最大限度的理解和陪伴。他們最不需要“建議”和“指導”，有時，一句簡單的“我知道你現在很辛苦”，或許就能成為他們抓住現實世界的繩索。真正的幫助往往不需要言語，幫他們拉開緊閉的窗簾、默默遞上一杯溫水或者只是并排坐著看一部無需討論的電影，可能比任何勸慰更有力量。

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