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2月6日下午兩點,日本千葉縣癌癥中心醫院召開了一場新聞發布會,院長加藤厚發言完畢后,帶領眾人一起深深地鞠了一躬:
“非常抱歉!”
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(左二為加藤厚院長)
公開道歉是因為一起發生在去年的醫療事故:
原本身體健康的60歲男子A,因為醫生點錯了一下鼠標,被切除了前列腺和一大片淋巴組織,如今遺留下了尿失禁,性功能嚴重喪失的后遺癥…
這起事故的影響相當大,畢竟,千葉縣癌癥中心上一次出現重大醫療事故要追溯到十年前了。
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(千葉縣癌癥中心)
去年,A前往千葉縣癌癥中心醫院進行前列腺活檢,負責活檢的醫生在查看結果后,認定A的前列腺沒毛病,只需要進行觀察隨訪即可。
之后他將活檢結果“無癌,經觀察即可”寫進了A的電子病歷里。截止到這一步,活檢醫生的操作都還是正確的。
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(癌癥中心的活體檢查科室)
然而接下來,他卻在不經意間犯下了一個大錯:
粗心加上手滑,活檢的醫生竟然錯誤地將同天檢查的另一位患者B的活檢結果,再次粘貼到了A的病歷中。
而B患者活檢結果顯示,他患有惡性的前列腺癌……
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(A被貼上了B的病情)
B的結果被活檢醫生張冠李戴粘貼到了A的病歷里。
一個看似不起眼復制粘貼錯誤,就這樣改變了A的命運。
不久后,主治醫生檢查A的病歷,發現更新后的電子病歷上,明確描述的活檢結果是“惡性前列腺癌”,但主治醫生并不知道,這病情描述其實是屬于另一個人的。
主治醫生立刻將活檢結果通知了A,并為他安排手術。
3個月后,A被推上手術臺,實施前列腺癌細胞切除手術。
主治醫生將A的前列腺全部摘除,有連帶盆腔內的一大片淋巴結也實施了切除。
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(千葉縣癌癥中心醫院手術室)
然而,這些“癌變組織”剛切下來,主治醫生就感覺不對勁:它們和印象中的惡性癌細胞的形態很不一樣。
手術結束后,他將切除的組織和A之前的病歷記錄進行對比,最終確認切掉的組織不像有“惡性癌變”,更像健康的組織細胞。
意識到出了問題,主治醫生立刻重新檢查了電子病歷,最終發現了活檢醫生之前的粘貼錯誤…
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(加藤厚院長)
然而為時已晚,因為這個錯誤,A被誤當成了前列腺癌患者,被醫院切除了前列腺以及大片健康組織。
值得慶幸的是,這起事故的另一個當事人B,因為主治醫生發現B的病歷上,活檢結果一欄是空白(被貼到A的病歷里了),后來直接找活檢醫生面對面詢問了檢查結果。
因此B的治療和手術沒有受到影響。
這起事故里,倒霉的只有A一個人,他被切掉健康的器官和組織后,已經出現了后遺癥,醫院方面也承認,后遺癥嚴重影響了A的正常生活。
部分醫學專家推測,A可能出現了尿失禁,性功能嚴重喪失等不可逆的后遺癥。目前,A和律師正在跟醫院商討賠償事宜。
昨天的那場發布會,正是對這起重大醫療事故的公開通報。
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(發布會上的醫院管理層)
十年前的2015年,千葉縣癌癥中心醫院出現了一起相似的醫療事故,同樣是醫生搞混了檢查結果造成的。
2015年12月,30歲的早期乳腺癌女性患者和一名50歲的浸潤性乳管癌患者的檢體被醫生混淆。
30歲的患者原本無需手術,卻在醫院張冠李戴的操作下,被切掉了整個右邊乳房…
時隔十年,千葉縣癌癥中心再次犯下幾乎一模一樣的錯誤。
人不能在同一個地方跌倒兩次,這句話對醫療機構同樣適用。
Ref:
https://news.yahoo.co.jp/articles/06770530d6a51f1dd2463ea2b58f221ee9c83b6a
https://www.asahi.com/articles/ASV2633X2V26UDCB00GM.html
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