“小洛熙事件”調(diào)查結(jié)果公布：醫(yī)方七大錯誤直接導(dǎo)致孩子死亡

寧波官方調(diào)查組面對公眾質(zhì)疑，在公證機構(gòu)和人大代表監(jiān)督下，最終確認(rèn)醫(yī)院在手術(shù)全過程中存在七項過失。

2026年2月5日，寧波市政府調(diào)查組正式公布“小洛熙事件”調(diào)查結(jié)果，將這起牽動無數(shù)人心的醫(yī)療事件定性為一級甲等醫(yī)療事故。

寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院患兒許某熙于2025年11月14日接受心臟手術(shù)后不幸離世。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在術(shù)前診斷、手術(shù)時機選擇、手術(shù)操作和術(shù)后監(jiān)護(hù)等環(huán)節(jié)均存在重大過失，這些過失與患兒死亡存在直接因果關(guān)系。

事件全程回溯

“小洛熙事件”始于2025年11月11日，患兒許某熙因混合型房間隔缺損、冠狀靜脈竇無頂綜合征和肺動脈高壓入住寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院。

11月14日手術(shù)進(jìn)行，但術(shù)后患兒出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭，經(jīng)搶救無效于當(dāng)晚22時03分宣布臨床死亡。從入院到離世，僅僅四天時間，一個年幼的生命就這樣消逝在醫(yī)院的手術(shù)臺上。

七人專家組的獨立鑒定

2025年11月17日，寧波市衛(wèi)生健康委啟動行政調(diào)查。在2026年1月12日，由公證機構(gòu)全程公證，市人大代表和政協(xié)委員監(jiān)督下，進(jìn)行了專家回避程序。

寧波市醫(yī)學(xué)會從專家?guī)祀S機抽取了9名國內(nèi)權(quán)威專家組成鑒定專家組，覆蓋小兒胸心外科、小兒超聲、兒科麻醉、兒科危重醫(yī)學(xué)、CT診斷和法醫(yī)學(xué)等多個專業(yè)領(lǐng)域。

專家組在患兒家屬要求下進(jìn)行了嚴(yán)格的專家回避程序，確保鑒定過程的公正性。

手術(shù)臺前的七宗過失

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)果令人震驚。專家組認(rèn)定醫(yī)方存在七大過失：術(shù)前“冠狀靜脈竇無頂綜合征”診斷依據(jù)不足；未進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科討論，術(shù)前評估欠充分；手術(shù)時機選擇欠妥當(dāng)。

手術(shù)過程中，醫(yī)方手術(shù)入路選擇欠謹(jǐn)慎，手術(shù)操作出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致二次房間隔缺損修補，手術(shù)時間過長。術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況處理及告知欠及時、欠規(guī)范。

術(shù)后階段，醫(yī)方對患兒病情嚴(yán)重程度、變化的預(yù)判和認(rèn)知不足，術(shù)后監(jiān)測不到位，處理不夠及時。這些過失與患兒術(shù)后并發(fā)心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果關(guān)系。

從醫(yī)生到醫(yī)院的全線問責(zé)

主刀醫(yī)師陳某賢面臨最嚴(yán)厲處罰：被依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，同時被免去外二科（心胸）主任職務(wù)。麻醉醫(yī)師嚴(yán)某雅同樣被免去科主任職務(wù)，并受到警告和罰款。PICU醫(yī)師董某亞被暫停執(zhí)業(yè)活動6個月。

醫(yī)院管理層也難辭其咎。醫(yī)院黨委書記陳某受到警告處分；院長陳某水被記大過處分并作免職處理；副院長鄭某善被免職處理。

整個醫(yī)院因存在醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不完善、工作機制落實不到位等問題，被責(zé)令限期改正，并受到警告和罰款的行政處罰。

監(jiān)控與病歷的爭議真相

關(guān)于家屬和公眾關(guān)心的手術(shù)室監(jiān)控問題，調(diào)查組給出了明確解釋。患兒手術(shù)所在手術(shù)間配有兩個監(jiān)控攝像頭，但用于實時監(jiān)控的廣角全景攝像頭為保護(hù)患者隱私，已于2022年10月拆除存儲硬盤，僅保留實時監(jiān)控功能。

另一個專用于麻醉車監(jiān)控的攝像頭雖然有存儲功能，但畫面僅覆蓋麻醉車區(qū)域。調(diào)查組確認(rèn)，這些配置符合國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

對于病歷問題，調(diào)查組承認(rèn)該病歷書寫不夠準(zhǔn)確、全面，術(shù)前討論記錄、死亡記錄等不夠規(guī)范，個別記錄生命體征描述錯誤。這是在公證處全程公證下，由第三方數(shù)據(jù)鑒定機構(gòu)進(jìn)行電子病歷鑒定后得出的結(jié)論。