“小洛熙”悲劇終有定論：醫(yī)療鑒定揭示全鏈條失誤，醫(yī)院負主責

一、刺痛人心的通報

2月5日，寧波發(fā)布微信公眾號發(fā)布《關(guān)于寧波患兒術(shù)后離世醫(yī)療事件調(diào)查處置情況的通報》。

2025年11月14日，一個普通的秋日，3歲患兒許某熙（小洛熙）被推進寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院手術(shù)室。手術(shù)目的本是修補他心臟的兩個小洞——直徑僅3mm和7mm的混合型房間隔缺損。然而，這本該是一次擇期的、風險相對可控的心臟手術(shù)，卻以患兒的生命永遠定格在那個夜晚而告終。

寧波市調(diào)查組的通報用冷靜客觀的語言記錄了這場醫(yī)療事故的全過程，但字里行間卻充滿了生命的重量與制度的拷問。經(jīng)過國內(nèi)9名權(quán)威專家組成的鑒定專家組全面審查，認定這起事件為“一級甲等醫(yī)療事故”，醫(yī)方承擔主要責任。

當我們細讀這份長達數(shù)千字的通報時，一個問題不禁浮現(xiàn)：在一個擁有先進醫(yī)療技術(shù)、專業(yè)醫(yī)護人員的三甲醫(yī)院，為何會發(fā)生如此嚴重的醫(yī)療失誤？小洛熙的離世不僅是家庭的悲劇，更是整個醫(yī)療體系需要反思的案例。

二、多重失守的醫(yī)療環(huán)節(jié)

從專家鑒定結(jié)果來看，這場悲劇并非單一環(huán)節(jié)的失誤，而是多個醫(yī)療環(huán)節(jié)的“失守”：

首先，術(shù)前診斷存在偏差。專家組指出，醫(yī)院對“冠狀靜脈竇無頂綜合征”的診斷依據(jù)不足。這一看似專業(yè)的表述，實際上指向了一個根本問題——在決定患者命運的重大手術(shù)前，醫(yī)療團隊是否已經(jīng)掌握了最準確、最全面的病情信息？

其次，流程制度形同虛設(shè)。通報明確指出“未進行術(shù)前多學科討論，術(shù)前評估欠充分”。在現(xiàn)代醫(yī)學中，尤其對于復(fù)雜的心臟手術(shù)，多學科會診已成為標準流程。不同專業(yè)的醫(yī)生從各自角度審視病例，往往能發(fā)現(xiàn)單一專科可能忽略的風險。然而這一重要安全網(wǎng)卻在關(guān)鍵時刻缺失了。

更為嚴重的是，手術(shù)操作出現(xiàn)失誤。通報指出“手術(shù)入路選擇欠謹慎，手術(shù)操作出現(xiàn)失誤，導致二次房間隔缺損修補，手術(shù)時間過長”。這直接導致了患兒承受了不必要的創(chuàng)傷和時間延長的手術(shù)。此外，術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況時，醫(yī)療團隊的處理和告知也“欠及時、欠規(guī)范”。

最后，術(shù)后監(jiān)護存在漏洞。專家組認為醫(yī)方“對患兒術(shù)后病情嚴重程度、病情變化的預(yù)判和認知不足，術(shù)后監(jiān)測不到位，處理不夠及時”。這意味著即使在手術(shù)室環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，如果術(shù)后監(jiān)護到位，仍有可能挽回生命，然而這一最后防線也未能守住。

三、制度背后的“人”的問題

面對這起悲劇，我們不能僅僅停留在技術(shù)層面的分析。通報中暴露的幾個細節(jié)，或許能讓我們看到更深層次的問題：

一是醫(yī)療團隊的專業(yè)判斷力。雖然專家組指出患兒存在“右肺靜脈單干變異，房間隔缺損靠近右肺靜脈及下腔靜脈開口，增加了手術(shù)難度及風險”，但作為專業(yè)的心臟外科團隊，理應(yīng)在術(shù)前對這些解剖變異有充分評估，并制定相應(yīng)應(yīng)對方案。

二是病歷記錄的真實性與規(guī)范性。通報顯示，“該病歷書寫不夠準確、全面，術(shù)前討論記錄、死亡記錄等不夠規(guī)范，個別記錄生命體征描述錯誤”。醫(yī)療記錄不僅是法律文件，更是醫(yī)療質(zhì)量的反映。不準確、不全面的記錄往往反映了醫(yī)療過程中的疏忽。

三是醫(yī)患溝通的缺失。通報明確提及“醫(yī)患溝通不力、缺乏人文關(guān)懷”。這不僅是態(tài)度問題，更是醫(yī)療安全的重要組成部分。良好的醫(yī)患溝通能讓家屬理解治療風險，及時獲知病情變化，也是建立醫(yī)患信任的基礎(chǔ)。

四、嚴厲問責與制度反思

針對此次事故，寧波市采取了前所未有的嚴厲問責措施：

主刀醫(yī)師陳某賢被吊銷執(zhí)業(yè)證書，并被免去外二科（心胸）主任職務(wù)；PICU醫(yī)師董某亞被暫停執(zhí)業(yè)活動6個月；麻醉醫(yī)師嚴某雅被免去麻醉科主任職務(wù)；三名醫(yī)務(wù)人員均受到警告、罰款的行政處罰。

醫(yī)院管理層也未能幸免：醫(yī)院黨委書記陳某受到警告處分，院長陳某水受到記大過處分并作免職處理，副院長鄭某善作免職處理。醫(yī)院本身也因“醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不完善、工作機制落實不到位”等問題受到警告、罰款的行政處罰。

這種從上到下的問責方式傳遞出明確信號：醫(yī)療安全是系統(tǒng)性工程，任何一個環(huán)節(jié)的失守都可能造成無法挽回的后果，相關(guān)責任人都必須承擔相應(yīng)責任。

五、以生命為代價的教訓

小洛熙的離世，在冰冷的醫(yī)療事故數(shù)據(jù)中增添了一個令人心碎的數(shù)字。然而，如果這次事件僅僅停留在對責任人的處罰，而沒有引發(fā)深層次的醫(yī)療體系反思和改革，那么類似的悲劇仍可能重演。

醫(yī)療安全文化的建立。通報中提到的“未進行術(shù)前多學科討論”、“術(shù)前評估欠充分”等問題，反映出醫(yī)院安全文化的薄弱。醫(yī)療安全不應(yīng)僅依賴個別醫(yī)生的技術(shù)和責任心，而應(yīng)內(nèi)化為整個組織的文化和制度。

技術(shù)操作規(guī)范與人文關(guān)懷的平衡。現(xiàn)代醫(yī)學越來越依賴于技術(shù)和規(guī)范，但患者首先是“人”，而不是單純的疾病載體。通報中強調(diào)的“缺乏人文關(guān)懷”正是對這種失衡的警示。

透明醫(yī)療的推進。通報中特別提及手術(shù)室監(jiān)控錄像的問題，指出“因保護患者隱私需要，于2022年10月拆除了存儲硬盤，只保留監(jiān)控功能”。這一細節(jié)反映了醫(yī)療透明度與患者隱私保護之間的張力。如何在保障隱私的前提下提高醫(yī)療過程的可追溯性，是值得深入思考的問題。

六、前路何在？

寧波市政府在通報中表示將“切實加強全市醫(yī)療機構(gòu)管理，持續(xù)開展醫(yī)療質(zhì)量安全風險排查整治，完善醫(yī)療質(zhì)量安全制度，督促醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行診療規(guī)范”。

這些承諾是必要的，但改革需要更具體的行動：建立真正有效的醫(yī)療安全報告和學習系統(tǒng)；推動以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式；加強醫(yī)療團隊協(xié)作和多學科診療；提高醫(yī)患溝通質(zhì)量；完善醫(yī)療風險評估和應(yīng)急預(yù)案。

小洛熙的生命無法挽回，但他的故事可以成為推動醫(yī)療安全進步的催化劑。每一次醫(yī)療事故都應(yīng)該被視為系統(tǒng)性問題，而非個別醫(yī)生的失誤。只有當整個醫(yī)療體系建立起真正以患者安全為核心的文化和制度時，我們才能減少甚至避免類似悲劇的重演。

生命只有一次，醫(yī)療沒有“重來”按鈕。小洛熙的離世是寧波醫(yī)療系統(tǒng)的警鐘，也應(yīng)該是全國醫(yī)療界反思的契機。在這個醫(yī)學技術(shù)日新月異的時代，我們更需要回歸醫(yī)療的本質(zhì)——尊重生命，敬畏職責，以最嚴謹?shù)膽B(tài)度對待每一位患者。