加大力度！2026年醫保基金飛行檢查將實現全覆蓋，聚焦這些重點科室

聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科等重點領域。

來源 |國家醫療保障局

2月2日，國家醫保局發布《國家醫療保障局關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》（以下簡稱《通知》）。其中明確，在鞏固2025年醫保基金管理突出問題專項整治工作成效的基礎上，國家醫保局將會同相關部門繼續開展專項整治，針對欺詐騙保問題，堅定不移“減存量、遏增量”。

《通知》明確，要堅持問題導向、突出重點，緊盯群眾反映強烈的突出問題和新情況新問題，加大打擊力度；要堅持標本兼治、綜合施策，圍繞深層次問題，強化源頭治理，完善長效機制，實現以查促改、以查促治。

持續加大飛行檢查力度，統籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，實現飛行檢查全面覆蓋全國所有省份。

年度飛檢重點聚焦醫保基金運行風險高、住院率畸高、醫保支付率異常、飛檢問題整改不力的統籌地區，聚焦基金使用量大、舉報和大數據篩查問題線索較為集中的定點醫藥機構，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科等重點領域。

專項飛檢重點聚焦社會關注焦點、群眾反映強烈問題等違法違規使用醫保基金突出問題。“點穴式”飛檢重點聚焦大數據篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率畸高機構等開展短平快檢查。

創新探索人工智能等前沿技術和新場景監管應用。持續加大各類大數據監管模型的研發應用力度，以典型違法違規行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等為重點，不斷豐富健全大數據監管模型矩陣。

基于醫保影像云建設，探索“人工智能+影像識別”，精準發現植入類耗材異常、虛假檢查、重復檢查、虛構病情等違法違規行為；基于多維數據采集，探索“人工智能+病例判讀”，對過度診療、虛假診療等問題的監管提供線索支持。

全面加強線索核查和問題處置整改。要嚴格違法違規問題后續處置，綜合運用協議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，確保達到懲戒教育效果。對涉及欺詐騙保的機構，堅決解除或中止醫保定點協議，嚴格按規定限期不予受理定點申請，對相關人員予以醫保支付資格記分處理。

附：

責編｜Zelda

封面圖來源｜醫脈通

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