健康險沖刺萬億保費！如何從“保疾病”轉向“保健康”？

商業健康保險，正逐步成為進一步完善醫療體系與提升普通家庭健康保障的重要支撐力量。

中國保險行業協會（以下簡稱“保險業協會”）披露數據顯示，在政策支持和市場需求的雙重驅動下，健康險近十年年均復合增長率超過20%，在售醫療保險產品超過1.1萬個，產品種類日益豐富，服務能力持續提升。

泰康長壽時代研究院發布的《健康險2026展望報告》（以下簡稱《報告》）顯示，截至2025年11月，中國商業健康險保費規模達到9440億元，同比增長2.39%。按照該增速類推，健康險2025年全年有望首次突破萬億保費大關。

《中國經營報》記者注意到，近日，保險業協會、中國精算師協會（以下簡稱“精算師協會”）、中國銀行保險資產管理業協會、中國銀行保險信息技術管理有限公司（以下簡稱“銀保信”）四家行業機構集體發聲，明確商業健康保險在支持創新藥發展、完善醫療體系、筑牢家庭健康保障方面的新方向。

逐步成為多層次保障支柱

2025年，多個部門多維度推出各類鼓勵和支持商業健康險的政策。例如，出臺《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》，明確健康險未來一段時間發展的總體思路和階段性目標；發布《關于加快建立長期護理保險制度的意見》，這是長護險自2016年起開始試點歷經10年后，將作為社保“第六險”獨立實行，預計未來三年內完成長護險全國擴面。

此外，保險業協會積極研究制定商業醫療險行業示范條款和醫療險藥品保障支付清單，助力行業從“被動埋單”到“主動作為”。其中，示范條款旨在統一和規范產品設計，避免惡性競爭，穩定市場預期。

近日，保險業協會召開健康保險高質量發展工作座談會指出，下一步將強化行業自律，深化與健康產業、醫療醫藥、學術研究等機構的交流合作，堅持市場化、法治化原則，推動商業保險與醫療醫藥協同發展、合作共贏。

值得注意的是，破解成本難題是商業健康險的“核心”，費率精準性直接關系到健康險可持續發展。

精算師協會近期公開表示，將聚焦“成本測算、經驗分析、定價優化”，組織行業力量開展三大核心工作：一是推進商業醫療險凈成本表編制。二是開展創新藥品成本測算與分析。建立與醫藥行業常態化交流機制，收集創新藥全鏈條信息，加強藥品成本測算與分析，提升保險費率與承保風險匹配度，推動保險公司在保障創新藥的同時實現合理定價。三是穩妥推進惠民保凈成本表編制。針對惠民保“普惠性、低門檻、廣覆蓋”的特點，穩步開展惠民保凈成本測算與分析，為惠民保產品優化、費率調整、可持續運營提供數據支撐。

銀保信方面稱，以“醫保商保信息共享”為突破，構建行業數據基礎設施，為健康險發展提供數據支撐與技術保障。包括打造產品智能檢核與風險監測體系，深化數據研究與決策支持，構建商業健康險信息平臺，推進跨行業數據共享等。對接醫保、財政、衛健等數據源，建設全國醫保信息共享服務、醫療收費電子票據系統等，為行業提供醫保信息查驗、快速理賠、票據重復報銷提醒等服務，有效提升理賠效率、防范騙保風險。

近年來，商業健康險從最初的補充保障角色，逐步成長為群眾健康保障的重要支柱。在保障范圍拓展上，商業健康險緊跟醫療科技進步與民生需求升級，例如，在產品責任上不斷迭代，推出高保額、高免賠、高報銷比例、突破社保目錄限制的醫療險，近幾年陸續出現了“0免賠”的醫療險。此前，醫療險產品主要保障健康人群，依賴嚴格的健康告知與核保流程來篩選風險，維持風險穩定與業務的可控性。但近五年來，保險機構重點關注“免健康告知、簡易核保”產品，保障范圍逐步突破限制，延伸至非健康人群或帶病人群。

中國人壽（601628.SH）方面對記者表示，目前，中國人壽已初步形成了包括普惠醫療、百萬醫療、中端醫療和高端醫療在內的多層次醫療保險體系。同時，積極參與國家和地方長期護理保險試點工作，創新研發失能保險產品、對接護理服務的護理保險產品、一張保單可同時保障母嬰的疾病保險產品。

不僅如此，健康險在醫保改革推進下，更多產品的營銷渠道已拓展至互聯網，帶來了中、高端醫療險產品熱銷。近年來，陸續覆蓋院外藥責任，以解決藥品“進院難”問題。

保險業協會指出，近些年商業健康險不斷拓展保障范圍，增強健康保障服務能力。10年前已將超過百萬元的CAR-T用藥納入責任清單。目前市場上大多數的主流醫療險產品包含了新技術、新藥物、新器械的保障責任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質子重離子療法等高價值技術。據初步估計，2025年商業健康險對創新藥械的總賠付金額約為147億元，連續四年高速增長，年復合增長率達70%。商業健康險積極探索理賠支付新方法，提高理賠效率，提升了金融服務便利性。

中經傳媒智庫專家、新智派新質生產力會客廳聯合創始發起人袁帥向記者表示，健康險的定位，從早期的補充選項成長為支撐多層次醫療保障體系的關鍵力量。

“面對人口老齡化、疾病譜轉變帶來的高額醫療費用、特需醫療服務需求以及全生命周期健康保障缺口，基本醫保的‘保基本’屬性決定了無法完全覆蓋這些超出基礎范圍的需求。健康險正是在此基礎上，承接起基本醫保未能覆蓋的保障空間，無論是面向高收入群體的高端醫療險，還是面向大眾的惠民保產品，都是對基礎保障的延伸和補充。如2025年12月出臺的《商業健康保險創新藥品目錄（2025年）》，明確是對醫保目錄的延展補充，推動商業健康險與基本醫保的有效銜接，進一步印證了健康險作為補充力量的定位。同時，隨著健康險規模的擴大，其能分擔醫保基金支出壓力，增強整個醫療保障體系應對老齡化沖擊的韌性，成為多層次醫療保障體系中不可或缺的協同部分。”袁帥認為。

從“事后賠付”轉向“全周期”管理

從保費來看，《報告》顯示，2025年前11月，人身險公司累計健康險保費7252億元，同比負增長0.05%；財險公司健康險保費累計達成2187億元，同比增長11.4%，占商業健康險整體保費的23%。

需要注意的是，推動醫保、商業健康險、醫療三方協同的國家政策日益明晰。

業內普遍認為，在深化醫保領域改革的政策背景下，公立醫院積極承接日益增長的非醫保需求，已成為其差異化發展的重要方向，優質醫療資源與多元支付體系的銜接正在深化，將進一步推動商業健康保險市場的發展。

據悉，目前醫療、健康領域“支付+服務”的融合已進入實質性、系統化的推進階段。在支付端，行業頭部險企在2025年陸續設立健康管理公司及實體醫療機構，加速構建健康閉環產業鏈，進一步強化其在醫療健康生態中的支付能力。

中國人民健康保險股份有限公司（以下簡稱“人保健康”）方面對記者表示，人保健康深入推進大健康生態建設和“健康工程”實施，著力構建“保險+健康服務+科技”新商業模式，把健康管理服務作為風險減量的重要手段，堅持健康保險和健康管理雙輪驅動、融合互推，構建覆蓋全流程的健康管理服務體系。

記者采訪獲悉，2025年年底， 平安健康保險股份有限公司（以下簡稱“平安健康險”）創新推出了融合特定疾病保險、醫療健康管理等多重保障于一體的新產品，為健康險產品設計提供了新的范本。

平安健康險方面向記者介紹，在核心的疾病保險保障層面，該產品高度貼合用戶健康保障需求，涵蓋10種高發的特定疾病保障，包括嚴重腦中風后遺癥、嚴重阿爾茨海默病、嚴重帕金森病等常見老年及神經系統疾病，有效保障客戶真實需求。在“健康保障”功能上，該產品含有一般醫療金責任（可選/計劃二）以高靈活度為特點，支持責任內“0免賠”、100%比例賠付，涵蓋門診、住院等多個醫療場景。消費者不僅可以線下就醫，也可以在指定線上藥房買藥，通過直結方式，免去煩瑣的理賠流程。此外，醫療金還可用于中醫理療、兒童保健、慢病管理等場景，實現全周期健康管理服務。

《報告》進一步指出，展望2026年，健康險有五大確定性增長點：一是在多層次醫療保障體系下，高品質醫療需求持續出現結構性外溢；二是政策框架積極引導，商業健康險的頂層設計藍圖已初步勾勒；三是醫療險與護理險將主導未來行業增長，全人群全生命周期產品創新和服務資源整合能力的重要性將不斷提升；四是“支付+服務”融合趨勢加速，醫院正加速擁抱商業保險；五是AI帶來科技浪潮，持續賦能健康保險、健康管理與服務，有助于重塑行業效率。

袁帥對記者分析，健康險實現從事后賠付到健康管理與資源優化的轉型，需要從服務模式、生態協同以及技術應用多維度發力。具體而言，需要突破傳統的保費收取與出險賠付的單向模式，轉向全生命周期的健康管理服務供給，通過與醫療機構、健康管理機構的深度合作，將健康咨詢、疾病預防、慢病管理、康復護理等服務嵌入保險產品中；打通醫療數據壁壘，借助大數據、人工智能技術實現對醫療資源的精準匹配，例如通過分析用戶的健康數據，為不同風險等級的用戶定制個性化的醫療服務方案，提升醫療資源的使用效率。

（編輯：曹馳 審核：何莎莎）

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