從病例到實操：扁桃體術(shù)后大出血，麻醉醫(yī)生的應(yīng)急手冊

編者按

雖不常見，但一旦發(fā)生便可能來勢洶洶，讓臨床醫(yī)護(hù)陷入被動。為避免同仁再遇類似窘迫場景，結(jié)合臨床病例與權(quán)威知識，系統(tǒng)梳理出一套涵蓋麻醉誘導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、容量復(fù)蘇、蘇醒管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的處置流程與要點，現(xiàn)將這份凝聚實戰(zhàn)經(jīng)驗與專業(yè)思考的實用指南公之于眾，希望能為廣大醫(yī)護(hù)人員提供可借鑒的臨床參考。

2.1分類

1）原發(fā)性/早發(fā)性

術(shù)后24小時內(nèi)，0.2-2.2%

2）繼發(fā)性/遲發(fā)性

術(shù)后24小時以上，0.1-3%，常見于術(shù)后5-10天（中位數(shù)6天），由于焦痂脫落引起。

扁桃體術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 影響術(shù)后出血高危因素：

①年齡年齡較大兒童和青少年風(fēng)險更高

②BMIBMI≥85%百分位數(shù)的兒童風(fēng)險更高

③手術(shù)指征慢性扁桃體炎風(fēng)險更高，與周圍組織之間瘢痕更多

④手術(shù)技術(shù)與“冷”或低溫等離子消融術(shù)相比，熱凝止血術(shù)后出血可能更低；部分切除出血風(fēng)險更低

⑤術(shù)后早期輕微出血似乎增加之后發(fā)生的嚴(yán)重出血

2.4面臨的麻醉相關(guān)并發(fā)癥

一項回顧性研究，納入了475例針對扁桃體切除術(shù)后出血的麻醉，發(fā)現(xiàn)低氧血癥(血氧飽和度<90%)是最常見的不良事件，發(fā)生率約為10%；拔管或蘇醒期低氧血癥的發(fā)生率約為誘導(dǎo)期的2倍。約2.5%的患者發(fā)生低血壓；2.7%發(fā)生插管困難，但其中無一例存在扁桃體切除術(shù)插管困難。

閱讀原文：Fields RG, Gencorelli FJ, Litman RS. Anesthetic management of the pediatric bleeding tonsil. Paediatr Anaesth. 2010 Nov;20(11):982-6.

新青年麻醉AI

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麻醉核心挑戰(zhàn)：四大相互強化的高危因素

1.飽胃狀態(tài)（Highest Priority）

吞咽血液導(dǎo)致胃內(nèi)容物潴留，胃內(nèi)pH常 < 2.5，誤吸風(fēng)險極高。

必須按“急診飽胃”處理：禁用誘導(dǎo)前胃管減壓（加重咽喉刺激誘發(fā)噴血），改用快速序貫誘導(dǎo)（RSI）+環(huán)狀軟骨加壓。

2.困難氣道（Dynamic & Anatomic）

口咽腫脹、血液/血凝塊覆蓋、喉鏡視野 obscured；

即使既往插管順利，術(shù)后出血時聲門暴露難度呈指數(shù)級上升。

3.低血容量與心肌抑制雙重打擊

低血容量致前負(fù)荷下降；

麻醉藥物（尤其丙泊酚、吸入藥）進(jìn)一步降低SVR與心肌收縮力 → 誘導(dǎo)后極易發(fā)生頑固性低血壓甚至心臟停搏。

4.貧血與凝血功能紊亂疊加

Hb < 70 g/L 時攜氧能力顯著下降；

長期慢性炎癥、術(shù)前NSAIDs使用、Von Willebrand病等潛在凝血異常，使止血難度倍增。

特別警示：不可忽視的“隱匿高危人群”

Von Willebrand病：占遺傳性出血性疾病首位，常以扁桃體術(shù)后大出血為首發(fā)表現(xiàn)；若既往有鼻衄、月經(jīng)過多、皮膚瘀斑史，務(wù)必術(shù)前篩查vWF:Ag與瑞斯托霉素輔因子活性。

22q11.2缺失綜合征（腭-心-面綜合征）：頸動脈高位異位，術(shù)中若誤入咽旁間隙，可致災(zāi)難性頸動脈破裂。

長期抗血小板治療者：阿司匹林停藥后仍需7–10天待新生血小板更新，單用P2Y12抑制劑（如氯吡格雷）者風(fēng)險更高。