側臥位腰硬聯合麻醉：如何避免穿刺針跑偏？

大家好。上一期發出后，收到了一位戰友的私信，他問了一個很具體且經典的問題：

“老師，您好！腰硬聯合麻醉下，硬膜外針怎樣才能正中進入。每次進針我自己覺得是正的，但進不去之后，往外一拔針，才發現針向髂前上棘方向（偏上）偏離...”

這個問題很有代表性，它道出很多年輕醫生在操作中的共同困惑：自我感覺良好，但現實卻很“骨感”。 今天，我們就專門來拆解這個問題，分享一套讓硬膜外針“筆直”入路的系統方法。核心秘訣在于：真正的路徑校準，早在你進行硬膜外穿刺之前，就已經完成了。

第一部分：問題的根源——為什么我們“感覺是正的”，卻會偏上？

那位戰友描述的“針向髂前上棘方向（偏上）偏離”，在側臥位下特別常見。

主要原因有三：

1. 體位記憶丟失： 消毒鋪巾后，患者身體被無菌單覆蓋，操作者容易遺忘或模糊患者最初的脊柱傾斜角度。如果患者身體前傾，你的“垂直進針”實際上相對于脊柱是斜向上的。

2. 手感的誤判： 在脂肪層較厚或組織致密時，針尖在穿過各層組織時受到的阻力可能給你一種“還在正道上”的錯覺，直到碰到堅硬的椎板，才一下子反應過來。

3. 忽略了脊柱的特點： 胸腰段棘突的走向不同（胸椎疊瓦狀斜向下，腰椎接近水平），如果胸腰段都用“垂直進針”的思路，那在胸段肯定會碰壁。

結論： 解決“跑偏”的關鍵，不在于穿刺時的蠻力調整，而在于穿刺之前，就建立好正確的“路徑地圖”，并在正式穿刺前進行“路徑預演”。

第二部分：建立你的“穿刺路徑地圖”——四步準備法

這套方法目的是把不確定性盡量降低，讓操作變得可重復。

第一步：術前評估與印象植入（“看”和“記”）

· 評估脊柱： 讓患者擺好側臥、弓背抱膝（像蝦一樣）之后，先花幾秒鐘看一看、摸一摸整個穿刺區域的脊柱。有沒有側彎？生理曲度怎么樣？打算穿的間隙清楚嗎？

· 記住體位角度： 這一點非常重要！在消毒之前，你必須在腦子里留下一個清晰的印象：患者的身體和床面成一個什么角度？是完全垂直的？還是向前趴了大概15度？或者向后仰了一點？這個角度，就是你待會兒進針方向要“順應”的基準面。

第二步：體位優化與觸診確認（“擺”和“摸”）

· 盡量擺好體位： 盡最大努力讓患者擺好經典的“弓蝦”體位，使脊柱后凸、棘突間隙張開。這已經是成功的一半了。

· 理解現實情況： 對下肢骨折、嚴重關節炎的老年患者，強行擺標準體位可能不現實，反而增加痛苦。這時候，第一步里你“記住的那個角度”就更關鍵了。你要穿的，是他 “現在這個姿勢下的脊柱” ，而不是教科書上那個完美的脊柱。

· 再次確認穿刺點： 消毒前，用指甲或筆尖在預穿刺點做個記號。消毒鋪巾后，隔著無菌手套再去摸一下這個點，同時回想剛才記下的脊柱角度。

第三部分：核心技巧——從“局麻針預演”到“硬膜外針驗證”

這是本文的重點，也是直接回答那位戰友問題的辦法。

為什么用5ml注射器的針頭（灰色，長約2.5cm長）打局麻如此重要？

因為它不僅用于打局部麻醉，更是你在無創、無風險的情況下，對穿刺路徑進行一次“實地偵察”和“動態校準”的機會。

· 操作與判斷：

1. 在標記點進行皮丘麻醉后，沿你預想的、順應患者體位的“正中路徑”緩緩進針。

2. 關鍵手感： 如果路徑絕對正中，在2.5cm的深度內，針尖會依次穿過皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶，手感應該是均勻、致密但可穿透的韌帶感，絕對不會碰到堅硬的骨質。

3. “警報”與校準：如果在這個深度內，針尖碰到了堅硬的椎板，那就清楚地說明：你預設的路徑有偏差。

· 怎么校準？—— “順應體位”調整法

· 這時候別慌，也別繼續往深了探。回想一下第一步你記住的“患者身體角度”。

· 如果針尖碰到的是上椎板（也就是出現戰友說的“偏上”情況），很可能是因為患者身體前傾了，而你的進針方向過于“垂直床面”。解決辦法是：把針尾稍稍向地面方向（也就是患者肚子的方向）壓低一點，讓進針方向更順應患者脊柱實際傾斜的那個面。

· 反之，如果觸到下椎板，就往反方向調整。

· 調整之后，再重新嘗試進針，直到在局麻的深度內，能感覺到順暢的韌帶通過感。這個過程，就是最精確的路徑校準。

· 接下來，硬膜外針只需要沿著這條已經探明、校準好的路徑進針就行了。千萬不要“局麻隨便打，硬膜外針再找方向”，否則局麻藥導致組織水腫后，方向會更難找。

· 此外，硬膜外針進針深度本身，也是一個重要的“風向標”。 在組織層次正常的患者身上，從皮膚到黃韌帶的深度有一個大致的范圍。比如， 腰段（L2-L5）一般在 3.5-5 cm。 下胸段（T9-T12）在3-4cm，上胸段（T1-T4）在4-5cm。如果進針深度明顯超過了這個范圍（比如在下胸段針已進入5-6cm），卻還沒有觸及黃韌帶的“落空感”，或者一直是在“啃骨頭”的感覺，那么很可能針尖已經偏離了正中線，滑到了一側的椎板或關節突上。這時候，最明智的選擇不是繼續盲目深探，而是退針至皮下，冷靜回想一下最初的路徑和角度，重新評估和校準。 這個深度判斷法，和前面提到的局麻針預演一樣，都是幫你及時剎車、避免無效操作和副損傷的寶貴技巧。

第四部分：特殊情況的應對思路

· 肥胖患者：摸不到間隙怎么辦？

· 首選：坐位。在重力作用下，間隙更容易暴露，對肥胖患者來說是很好的選擇。

· 超聲的妙用： 不需要復雜的實時引導。術前用超聲在背部掃一下，清楚標出目標間隙的中點和深度，就能大大提升盲穿的信心和準確性。這叫“超聲預定位”，是現代麻醉醫生很實用的輔助技能。

· 胸椎穿刺要注意什么？

· 記住胸椎棘突是“疊瓦狀”斜向下的。你的進針方向在順應體位角度的基礎上，針尾要適當向頭側傾斜，這樣才能契合棘突的走向。

·困難體位（比如下肢骨折老年患者）：

· 他們沒法弓背，身體甚至可能是扭著的。這時候，第一步的“體位閱讀”價值最大。你必須接受這個非標準的脊柱平面，然后在這個現實的平面里，尋找垂直的路徑。這時，局麻針的“診斷”作用，更是無可替代。

【結語】

回到最初那位戰友的問題。硬膜外針的“筆直”，從來不是指相對于地面的垂直，而是 “順應患者當下脊柱生理或病理角度的正中入路”。

總結一下心法：

1. 消毒前，記住脊柱的“角度”。

2. 局麻時，用短針做一次“路徑偵察”。

3. 碰到骨頭，依據記住的角度“動態校準”。

4. 校準好后，再把這條驗證過的路徑 “復制” 給硬膜外針。

這就好比射擊，好的射手會花大量時間校準瞄準鏡（評估、局麻），而不是扣下扳機后（硬外針盲目深探）再去調。希望這套方法能幫到各位戰友，尤其是正在成長中的年輕醫生們，少走些彎路，做到一針定乾坤。