兩步法策略可預(yù)測(cè)“糖肝共病”人群的進(jìn)展期肝纖維化及長(zhǎng)期結(jié)局

近日，國(guó)際消化病學(xué)權(quán)威期刊Gut發(fā)表了CHESS肝臟健康聯(lián)盟創(chuàng)始人、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院院長(zhǎng)助理祁小龍教授，中國(guó)科學(xué)院院士、中大醫(yī)院滕皋軍教授團(tuán)隊(duì)題為“Two-step clinical care pathway to predict MASLD-related advanced fibrosis and long-term outcomes in type 2 diabetes”的研究，為2型糖尿病合并代謝相關(guān)脂肪性肝病（糖肝共病）人群提供了一種有效的風(fēng)險(xiǎn)分層新路徑。該研究系統(tǒng)評(píng)估了FIB-4指數(shù)聯(lián)合振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（VCTE）測(cè)量的肝硬度“兩步法”策略在糖肝共病人群中的應(yīng)用價(jià)值，研究證實(shí)“兩步法”不僅能夠精準(zhǔn)識(shí)別進(jìn)展期肝纖維化，還可有效預(yù)測(cè)肝功能失代償、肝細(xì)胞癌等長(zhǎng)期不良結(jié)局。

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院陳玉萍、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院董丙田、香港中文大學(xué)Xinrui Jin、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院劉川、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄭明華、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院梁霄、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院孫亞朦為論文共同第一作者。CHESS肝臟健康聯(lián)盟創(chuàng)始人、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院祁小龍、香港中文大學(xué)Vincent Wai-Sun Wong、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院滕皋軍、香港中文大學(xué)Terry Cheuk-Fung Yip為論文共同通訊作者。

代謝相關(guān)脂肪性肝病目前影響全球約三分之一人群，已成為肝硬化和肝細(xì)胞癌的重要病因。2型糖尿病作為最常見(jiàn)的代謝性疾病，與代謝相關(guān)脂肪性肝病之間存在明確的雙向促進(jìn)關(guān)系，約15%的糖肝共病人群可發(fā)展為進(jìn)展期肝纖維化甚至肝硬化。一旦進(jìn)入該階段，疾病進(jìn)展和不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)將顯著上升，因此，對(duì)于此類患者的早期識(shí)別尤為關(guān)鍵。當(dāng)前國(guó)際指南推薦采用FIB-4指數(shù)聯(lián)合肝硬度的兩步法對(duì)高危人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，但該策略在2型糖尿病這一高風(fēng)險(xiǎn)人群中對(duì)進(jìn)展期肝纖維化及肝臟相關(guān)不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值仍缺乏系統(tǒng)性評(píng)估。該研究旨在填補(bǔ)這一證據(jù)空白，評(píng)估兩步法在糖肝共病人群中的預(yù)測(cè)效能。

該研究共納入4,781例糖肝共病患者，采用多中心、分層驗(yàn)證的設(shè)計(jì)。研究分為兩部分：第一部分基于中國(guó)7個(gè)中心的352名患者肝活檢隊(duì)列，以活檢確診的進(jìn)展期肝纖維化為標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)比較指南推薦的FIB-4指數(shù)聯(lián)合肝硬度兩步法與其他無(wú)創(chuàng)評(píng)分（NFS、LiverRisk、Agile 3+和FAST）組合在肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)分層中的效能。第二部分基于歐洲、美國(guó)及亞洲16個(gè)中心的4,429名患者國(guó)際VCTE預(yù)后隊(duì)列，該隊(duì)列中位隨訪51.3個(gè)月，主要終點(diǎn)為肝臟相關(guān)不良事件，包括肝功能失代償（腹水、食管胃靜脈曲張出血或肝性腦病）及肝細(xì)胞癌的發(fā)生。

在肝活檢隊(duì)列中，采用FIB-4指數(shù)聯(lián)合肝硬度<8 kPa和>12 kPa的兩步分層策略后，63.4%的患者被歸為低風(fēng)險(xiǎn)，9.4%為中風(fēng)險(xiǎn)，27.3%為高風(fēng)險(xiǎn)，整體正確分類率達(dá)70.5%。以NFS、LiverRisk替代FIB-4，或以Agile 3+、FAST替代肝硬度的其他兩步法不能進(jìn)一步提升診斷效能。在VCTE預(yù)后隊(duì)列中，共140例（3.2%）患者發(fā)生肝臟相關(guān)不良事件。基于FIB-4指數(shù)聯(lián)合肝硬度<8 kPa和>12 kPa的分層結(jié)果：72.6%的患者被歸為低風(fēng)險(xiǎn)，其3年和5年肝臟相關(guān)不良事件累積發(fā)生率分別為0.4%和0.7%；6.8%的患者為中風(fēng)險(xiǎn)，其3年和5年不良事件累積發(fā)生率分別為0.4%和0.9%；而20.6%的高風(fēng)險(xiǎn)患者不良事件顯著升高，其3年和5年累積發(fā)生率分別達(dá)7.5%和11.8%。更為重要的是，在FIB-4中風(fēng)險(xiǎn)人群中，研究將兩步法的肝硬度截?cái)嘀祪?yōu)化為<10 kPa和>15 kPa，這不僅可以將中風(fēng)險(xiǎn)人群比例由6.8%顯著降至5.6%，并對(duì)肝臟相關(guān)不良事件具有更好的區(qū)分能力。

FIB-4指數(shù)聯(lián)合肝硬度的“兩步法”策略在糖肝共病人群中可有效實(shí)現(xiàn)進(jìn)展期肝纖維化及肝臟相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)分層。在FIB-4中風(fēng)險(xiǎn)（“灰區(qū)”）人群中，采用肝硬度10/15 kPa作為優(yōu)化的截?cái)嘀担ㄌ娲鷩?guó)際推薦的8/12 kPa），在顯著減少“灰區(qū)”的同時(shí)，還可以提升對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)效能。該研究為在2型糖尿病管理體系中系統(tǒng)推進(jìn)代謝相關(guān)脂肪性肝病的風(fēng)險(xiǎn)篩查、分級(jí)轉(zhuǎn)診及隨訪管理提供了高質(zhì)量證據(jù)，對(duì)推動(dòng)“糖肝共管”模式的規(guī)范化實(shí)施具有重要臨床和公共衛(wèi)生意義。（編輯劉敏 校對(duì)王倩 編審程守勤）