頭部壽險集體押注中端醫(yī)療險，丁云生詳解行業(yè)轉(zhuǎn)型邏輯｜保險家論道專欄

“十五五”期間，健康險正經(jīng)歷從“財務(wù)補償”到涵蓋全周期“健康解決方案”的價值躍遷。面對人口結(jié)構(gòu)變化與醫(yī)改深化，以龐大代理人渠道為優(yōu)勢的頭部壽險公司，正集體戰(zhàn)略加碼中端醫(yī)療險市場。這一轉(zhuǎn)向，不僅是對市場結(jié)構(gòu)性機遇的把握，更是其穿越周期、構(gòu)建長期健康服務(wù)能力的主動突圍。

本期《清華金融評論》專欄特邀中國醫(yī)師協(xié)會健康管理與健康保險專業(yè)委員會委員、“重疾不重”理念首倡者丁云生。在他看來，中端醫(yī)療險正成為壽險公司構(gòu)建健康生態(tài)的核心入口，人手一張“中端醫(yī)療”的時代真的來了！

頭部壽險為何集體錨定中端醫(yī)療？

《清華金融評論》：近期以來，以平安、友邦、太平為代表的多家頭部壽險公司持續(xù)加碼中端醫(yī)療險，從產(chǎn)品布局到渠道資源均展現(xiàn)出明確的戰(zhàn)略決心。您認為這是否標志著行業(yè)整體健康險戰(zhàn)略發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)向？

丁云生：2025年9月8日，平安壽險正式與平安健康險業(yè)務(wù)分離，將中端醫(yī)療險定位為戰(zhàn)略級產(chǎn)品；2025年12月19日至2025年1月19日期間，友邦保險上海借助上海醫(yī)保個賬售出的中端醫(yī)療險保單件數(shù)相當于其前五個月的總和。從上述情況能夠看出，頭部壽險正在加大中端醫(yī)療險的投入，而這將成為壽險公司構(gòu)建健康生態(tài)的關(guān)鍵入口。

首先，政策環(huán)境是推動這一轉(zhuǎn)型的首要因素。截至2025年底，DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費）/DIP（按病種分值付費）改革在全國全面落地。該改革以控制醫(yī)保支出為核心，使得即便持有“百萬醫(yī)療險”的消費者，也常因難以達到免賠額或無法住院而遭遇理賠難題。與此同時，社保資金壓力加大，商業(yè)保險賠付在全國醫(yī)療衛(wèi)生費用占比要想在三年內(nèi)從4%提升至12%，將進一步倒逼險企推出能真正解決醫(yī)療支付問題的產(chǎn)品。

其次，代理人渠道轉(zhuǎn)型與業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)在需求。一方面，代理人規(guī)模從2019年的900萬人銳減至2024年的200余萬人，保險代理人應(yīng)該從過去過度依賴增額終身壽等財富類產(chǎn)品轉(zhuǎn)向中端醫(yī)療險，因為這既能吸引注重醫(yī)療品質(zhì)的客戶，也能為代理人提供持續(xù)傭金，助力團隊穩(wěn)定，還能為重疾險、年金險等長期產(chǎn)品導(dǎo)入流量；另一方面，在預(yù)定利率下調(diào)背景下，儲蓄型產(chǎn)品吸引力下降，險企必須優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，健康險的死差益有助于對沖儲蓄險的利差損風險，優(yōu)化險企盈利結(jié)構(gòu)。

最后，這一轉(zhuǎn)型也緊密對接民眾需求升級。隨著收入提高和健康意識增強，大眾醫(yī)療需求已從“保基本”轉(zhuǎn)向“提品質(zhì)”。當前消費者核心訴求在于就醫(yī)、用藥與服務(wù)的選擇自由。而百萬醫(yī)療險與醫(yī)保綁定緊密，通常設(shè)有萬元免賠額；高端醫(yī)療險年費高昂，普及度有限；中端醫(yī)療險則以相對適中的保費提供高端醫(yī)療保障，精準填補市場空白。

重新定義中端醫(yī)療險

不止于“中間價位”

《清華金融評論》：與傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險和高端醫(yī)療險相比，中端醫(yī)療險給普通消費者帶來的最大好處是什么？從您的觀察看，不同類型的保險公司在開展這項業(yè)務(wù)時各自的核心優(yōu)勢是什么？又面臨哪些主要的挑戰(zhàn)或局限？

丁云生：中端醫(yī)療險一般指獨立于基本醫(yī)保、覆蓋公立醫(yī)院特需部、國際部及部分私立醫(yī)院就醫(yī)，并提供健康管理全流程服務(wù)的商業(yè)醫(yī)療險。

與傳統(tǒng)“醫(yī)保補充”定位的惠民保、百萬醫(yī)療險不同，中端醫(yī)療險不強制要求醫(yī)保先行報銷，免賠額設(shè)計更為靈活，能覆蓋醫(yī)保外藥品及診療項目，在DRG/DIP控費背景下更具實際賠付意義。從保障范圍來看，它覆蓋全國三甲醫(yī)院的國際部/特需部，這意味著患者可以繞過普通部的排隊與限制，直接獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，且可使用進口藥、自費藥。從服務(wù)上來看，配套的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)是關(guān)鍵，包括住院安排、直付功能（無需患者墊付）、異地就醫(yī)交通補貼等，極大提升了就醫(yī)體驗與效率。從市場潛力來看，這類產(chǎn)品其實在縣域市場反響尤其熱烈，因為縣域居民去大城市看病成本高、找專家難，中端醫(yī)療險能直接對接省城或北上廣的國際部，并提供一條龍安排，實用性極強。

需要注意的是，不同類型險企路徑各異。眾安保險、大地財險等財險公司憑借短期險運營和快速迭代能力，主導(dǎo)當前健康險市場，多通過互聯(lián)網(wǎng)渠道推一年期產(chǎn)品，追求規(guī)模放量，但長期保障能力相對薄弱。部分互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品雖標榜“中端”，實則僅限重疾才能入住國際部，普通住院仍限制在普通部，還不算真正意義上的中端醫(yī)療險。

而平安、友邦等頭部壽險公司，則依托線下代理人渠道，主打中端醫(yī)療險和重疾險組合，提供全面保障，并積極利用醫(yī)保個人賬戶支付等政策紅利。其策略側(cè)重于“產(chǎn)品+服務(wù)+生態(tài)”融合，通過提供掛號協(xié)助、陪診、直付等增值服務(wù)，將中端醫(yī)療險作為接觸并經(jīng)營高凈值客戶的重要杠桿。但壽險公司還需要加大對內(nèi)部代理人的培訓，因為盡管代理人網(wǎng)絡(luò)強大，客戶基礎(chǔ)深厚，易實現(xiàn)交叉銷售，但仍需扭轉(zhuǎn)代理人“重儲蓄、輕保障”的銷售習慣；專業(yè)健康險公司醫(yī)療資源整合能力強，系統(tǒng)化服務(wù)經(jīng)驗豐富，也面臨著與壽險渠道協(xié)同，避免內(nèi)部競爭等挑戰(zhàn)。

從臨床到保險

一位跨界者的行業(yè)洞見

《清華金融評論》：您擁有心臟外科醫(yī)生的專業(yè)背景，曾參與上千臺心臟手術(shù)，同時又因在保險領(lǐng)域的深度貢獻被業(yè)界譽為“中國重疾險之父”。能否請您從 “醫(yī)生+保險專家” 的雙重身份出發(fā)，給行業(yè)、機構(gòu)、消費者提出一些具體、可落地的建議？

丁云生：政策層面，監(jiān)管部門應(yīng)加快保險條款標準化修訂，使之與醫(yī)療技術(shù)進步同步。例如，當前重疾險中“心臟瓣膜手術(shù)”等條款仍要求開胸方可理賠，但臨床已廣泛采用微創(chuàng)介入，這一條款滯后極易引發(fā)理賠糾紛。建議行業(yè)協(xié)會聯(lián)合醫(yī)學界，及時更新相關(guān)定義。另外，監(jiān)管可鼓勵險企將服務(wù)前置，不僅提供“病后賠付”，更應(yīng)整合胃腸鏡、低劑量CT等癌癥早篩服務(wù)，通過早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)降低重疾發(fā)生率。

保險機構(gòu)層面，應(yīng)摒棄盲目追求保費規(guī)模的短期行為，堅持長期主義，將中端醫(yī)療險納入核心戰(zhàn)略，加強代理人專業(yè)培訓，推動隊伍向健康險轉(zhuǎn)型。同時，應(yīng)深化“保險+醫(yī)療”生態(tài)融合，可參考復(fù)星健康與瑞金醫(yī)院等合作模式，通過智能設(shè)備監(jiān)測、強制體檢報告提交、門診服務(wù)對接等方式，構(gòu)建“事前預(yù)防、事中管理、事后保障”全流程服務(wù)體系，實現(xiàn)真正可持續(xù)的長期醫(yī)療保險運營。

消費者層面，消費者應(yīng)充分認識醫(yī)療保障的重要性，將中端醫(yī)療險作為家庭基礎(chǔ)保障，人手一張中端醫(yī)療險。尤其在DRG/DIP推行后，不宜過度依賴醫(yī)保與百萬醫(yī)療險，而應(yīng)通過中端醫(yī)療險鎖定優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。此外，投保年齡與健康狀況直接影響承保條件，建議消費者盡早配置保證續(xù)保或條款穩(wěn)定的中端醫(yī)療險，為其健康保障筑牢“底倉”。

編輯丨 許晨輝、實習編輯李茜

責編丨蘭銀帆

關(guān)于保險家論道

保險家論道是依托于清華大學五道口金融學院《清華金融評論》而設(shè)立的政策溝通與交流平臺。宗旨是以《清華金融評論》雜志作為紐帶，依托于清華大學、清華大學五道口金融學院的強大科研資源，廣泛聯(lián)系國內(nèi)外經(jīng)濟金融監(jiān)管機構(gòu)、商業(yè)性金融機構(gòu)、科研機構(gòu)，建立起為保險行業(yè)政策制定者、經(jīng)營決策者和專家學者之間政策解讀與政策建言的溝通機制和交流平臺。