慢性腎炎血尿的中醫(yī)病機(jī)及分型論治

血尿是慢性腎炎的基本臨床表現(xiàn)，發(fā)病率高，病程冗長(zhǎng)，治病困難，因而也是腎病科的重要研究課題。

經(jīng)過長(zhǎng)期原研究，學(xué)術(shù)界已經(jīng)認(rèn)識(shí)到瘀血是導(dǎo)致慢性腎炎血尿遷延難愈的重要病機(jī)，因而應(yīng)該重視對(duì)慢性腎炎血尿瘀血病機(jī)和治法的研究。

一、從瘀論治的理論根據(jù)

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離經(jīng)之血為瘀血

中醫(yī)認(rèn)為，血液運(yùn)行于經(jīng)脈之中，離開經(jīng)脈就必然形成瘀血。

血尿?qū)儆诔鲅姆懂牐鲅?dāng)然屬于“離經(jīng)之血”，出血溢于膀胱，經(jīng)小便排出者就是血尿；如果所出之血全部經(jīng)膀胱排出就只有出血而無(wú)瘀血，但這顯然是不可能的，那么，沒有排出體外的“離經(jīng)之血”就是瘀血。

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久病入絡(luò)為瘀血

中醫(yī)的理論還認(rèn)為，“久病入絡(luò)”“久病必瘀”。

慢性腎炎病程冗長(zhǎng)，顯然符合“久病入絡(luò)為瘀血”的傳統(tǒng)理論。

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久漏宜通

“久漏宜通”是婦科治療崩漏中久漏不止，淋漓不盡的治法。

其理論基礎(chǔ)是瘀血阻滯經(jīng)脈，血液不得歸經(jīng)，即所謂“瘀血不去，新血不得歸經(jīng)”，因而出血不止。

慢性腎炎的血尿與婦科的久漏，在病機(jī)上有相同之處。

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有關(guān)瘀血的實(shí)驗(yàn)研究根據(jù)

學(xué)術(shù)界已經(jīng)對(duì)瘀血證進(jìn)行了廣泛的實(shí)驗(yàn)研究，確定了一些公認(rèn)的指標(biāo)可以作為瘀血證的微觀辨證根據(jù)，如血液流變性異常、血中纖維蛋白降解產(chǎn)物增高、尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物陽(yáng)性等，而這些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的異常在慢性腎炎中是普遍存在的。

二、從瘀論治的基本方法

瘀血是慢性腎炎血尿的重要病機(jī)，但并非全部病機(jī)。比如，血尿的原始病機(jī)可能是血熱妄行，也可能是氣不攝血，因此，僅用活血化瘀是不夠的，還必須根據(jù)辨證與相應(yīng)的治法同用，才能提高療效。

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清肺利咽，活血化瘀

用于慢性腎炎因熱邪犯肺而致血尿復(fù)發(fā)或加重者。

證見咽紅咽干咽痛，口干喜飲，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)等肺熱癥狀仍在，同時(shí)有血尿；或每因咽痛而有鏡下血尿者。

其病機(jī)為肺熱下迫于腎而致血尿，即王肯堂所謂：“肺金者，腎水之母，謂之連臟，肺有損傷妄行之血，若氣逆上則為嘔血矣，氣不逆者，此之何不從水道下降入胞中耶，其熱亦直抵腎與膀胱可知也”。

可清肺利咽，活血化瘀同用，方如銀蒲玄麥甘桔湯（銀花、蒲公英、玄參、麥冬、生甘草、桔梗）加白茅根、益母草、參丹等。

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清熱瀉火，活血化瘀

用于實(shí)火引起的血尿。

實(shí)火引起的血尿以尿路感染多見，多伴有尿痛；慢性腎炎血尿亦有因?qū)嵒鸲抡撸酁闊o(wú)痛性血尿，現(xiàn)一并討論。

若心炎亢盛，移熱于小腸，則見心煩口渴，口舌生瘡，小便赤澀刺痛，治宜清心瀉火，活血化瘀，方用導(dǎo)赤散（生地、木通、甘草梢、竹葉）加滑石、益母草、白茅根、藕節(jié)、生側(cè)柏、馬鞭草等；

若是無(wú)痛性血尿，則宜清心瀉火，活血化瘀，方用大黃黃連瀉心湯（生大黃、黃連、黃芩）加生地榆、白茅根、藕節(jié)、生側(cè)柏、馬鞭草等；

若屬肝郁氣滯，氣郁化火而有脅痛口苦，小便澀痛帶血者，則宜瀉肝通淋，活血化瘀，方用龍膽瀉肝湯（龍膽草、山梔、黃芩、柴胡、生地、車前草、澤瀉、木通、當(dāng)歸、甘草）加益母草、白茅根、生側(cè)柏、馬鞭草、琥珀末等；

若為無(wú)痛性血尿，則宜清肝瀉火，活血化瘀，方用丹梔逍遙散（牡丹皮、山梔、當(dāng)歸、赤白芍、白術(shù)、柴胡、茯苓、生甘草、生姜、薄荷）去生姜、薄荷，加生地榆、白茅根、生側(cè)柏、馬鞭草等；

若為膀胱濕熱，則宜清熱利濕，活血化瘀，方用八正散（木通、車前子、扁蓄、瞿麥、生甘草、滑石、大黃、山梔）加白茅根、生側(cè)柏、馬鞭草、琥珀末等。

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養(yǎng)陰清熱，活血化瘀

用于陰虛內(nèi)熱，血熱妄行引起的血尿。

若思慮勞心，心陰虛損而致血尿，則可見心煩失眠，舌尖紅，脈細(xì)數(shù)，治宜清心瀉火，涼血活血，方用小薊飲子（小薊、蒲黃、藕節(jié)、木通、滑石、生地、當(dāng)歸、山梔、生甘草、竹葉）加玄參、麥冬、生側(cè)柏、馬鞭草、白茅根等；

若肝傷血枯，多因氣郁化火，進(jìn)一步耗傷陰血所致，治宜養(yǎng)肝清熱，涼血活血，方用一貫煎（沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地、枸杞子、川楝子）加牡丹皮、生梔子、生地榆、生側(cè)柏等；

若腎陰不足，陰虛火旺所致血尿，治宜滋腎清熱，涼血活血，方以知柏地黃湯（知母、黃柏、生地、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、山萸）加藕節(jié)、白茅根、生側(cè)柏、馬鞭草等。

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益氣溫陽(yáng)，活血化瘀

用于脾虛陽(yáng)虛所致之血尿。

脾虛氣虛所致之血尿，可見倦怠乏力，腹脹便溏，少氣懶言，舌質(zhì)淡有齒痕，脈搏虛弱無(wú)力等，治宜補(bǔ)中益氣，化瘀止血，方用我的導(dǎo)師時(shí)振聲教授擬訂的益氣化瘀止血湯，藥物有黨參、黃芪、桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、劉寄奴、阿膠珠；

若屬腎陽(yáng)不足，命門火衰者，治宜溫腎壯陽(yáng)，活血化瘀，方用右歸丸（熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、杜仲、菟絲子、當(dāng)歸、制附片、肉桂、鹿角膠）加阿膠珠、劉寄奴、三七粉等。

總之，慢性腎炎血尿的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)活血化瘀，而活化瘀應(yīng)與辨證論治相結(jié)合。

對(duì)于陰虛、血熱者可在辨證的基礎(chǔ)上加用白茅根、生側(cè)柏、馬鞭草、琥珀末等具有涼血活血止血作用的藥物；氣虛陽(yáng)虛者可在辨證的基礎(chǔ)上加用劉寄奴、三七粉等溫性的活血止血藥物。

注：具體治療與用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑！本文首發(fā)于《河南中醫(yī)》，2002年11月，第22卷第6期。