【患者安全】新術語：醫療煤氣燈效應

Medical Gaslighting: A New Colloquialism

編譯自：Commentary. The American Journal of Medicine. Issue 10 October 2024 圖片來自網絡

【引言】
“煤氣燈效應”已成為主流文化中的熱門術語，并被列為《韋氏詞典》2022年度詞匯。該術語最早源于1938年的英國戲劇《煤氣燈》，劇中一名男子策劃詭詐陰謀，試圖讓妻子相信自己精神失常，從而奪取她的遺產。這個曾在精神病學文獻中用于描述親密關系中操縱性互動模式的詞匯，其含義已逐漸演變，如今也涵蓋了政治領域的馬基雅維利式（Machiavellian）行為。近期，“醫療煤氣燈效應”這一概念被創造出來，用于描述患者的臨床關切遭到主治醫生不當駁回或否定的負面體驗。然而，與所有主流術語一樣，其用法很快變得聳人聽聞，且被不恰當地與其他各類“不良”臨床體驗混為一談——這些體驗包羅萬象，從溝通障礙、醫療方案分歧到患者期望不匹配等。在本文中，我們希望為“醫療煤氣燈效應”這一現象提供坦誠且客觀的視角。為改善臨床實踐中的醫患關系，這一問題必須從根源上得到解決。

Gaslight is a 1944 mystery thriller film directed by George Cukor, and adapted from the successful 1938 play Gas Light by British dramatist Patrick Hamilton.

【醫療煤氣燈效應定義】
我們將“醫療煤氣燈效應”定義為：由于醫生的認知不足、隱性偏見或醫療父權主義，在未進行適當醫療評估的情況下，否定患者真實臨床關切的行為。需要明確的是，與其他形式的煤氣燈效應不同，“醫療煤氣燈效應”中，醫護人員的行為意圖通常并非出于欺騙動機而刻意操縱患者。相反，醫療場景中的“煤氣燈效應”往往源于以下原因：醫生對疾病實體缺乏認知或理解、對特定臨床表現存在先入為主的觀念、對某些患者群體抱有潛意識/無意識偏見，或是單純因傲慢而認定自己在臨床知識和決策方面具有優越性。歸根結底，大多數令人不滿的煤氣燈行為都是由系統性結構與偏見所驅動的。

作為不當駁回真實臨床關切的醫療煤氣燈效應

在“醫療煤氣燈效應”中，涉事醫生必然是在無正當理由或未開展必要評估的情況下，過早駁回了患者真實的臨床關切。這種現象在臨床實踐中確實存在，尤其多見于那些有慢性、非特異性軀體主訴的患者群體。例如，若一名有已知精神疾病/軀體形式障礙病史的患者出現胸痛癥狀，醫生若僅將其歸因為“心理因素”而不進行必要評估，便屬于職業失職，且構成煤氣燈行為。然而，必須承認的是，軀體化癥狀是一個普遍存在且頗具挑戰性的臨床問題。對于因非特異性癥狀而反復就醫、存在健康尋求行為的患者，恰當的診療管理需要在以下兩方面取得微妙平衡：一方面要認真對待患者的臨床主訴、維護良好的治療關系，另一方面要避免不必要或過度的檢查。

此外，醫生可能會基于合理的臨床依據——例如醫療/生理層面的無效性、低檢測前概率或不利的獲益-風險分析——拒絕患者提出的特定檢查或治療請求。在更極端的情況下，還存在部分患者為獲取次要獲益而表現出操縱性健康尋求行為的情況，此時醫生有必要設定嚴格的職業邊界，并完全拒絕其相關請求。

與醫生認知不足、隱性偏見或醫療父權主義相關的醫療煤氣燈效應

首先，存在一些復雜、鮮為人知或病理機制尚未明確的臨床疾病實體。由于醫學界對這些疾病的病理生理學機制缺乏共識，醫生可能會將患者合理的癥狀和主訴錯誤地歸因于非醫學原因或“功能性”原因。典型案例包括系統性紅斑狼瘡、“長新冠綜合征”或慢性萊姆病?等疾病，這些疾病常表現為非特異性軀體癥狀，且醫生對其認知有限，導致許多患者陷入漫長的診斷歷程，其主訴在臨床場景中反復遭到駁回或誤診。事實上，“功能性”神經系統癥狀乃至明顯的精神癥狀，往往可能由潛在的器質性病因引發，但由于醫生的認知不足和檢查力度不夠，最終被誤診為原發性精神健康問題。

其次，醫生可能持有某些隱性偏見和刻板印象，進而導致他們對不同患者采取差異化對待。眾所周知，醫療煤氣燈效應對弱勢/邊緣化患者群體的影響尤為嚴重，例如老年人、女性、少數族裔、LGBTQ群體以及精神疾病患者——這正是因為針對這些群體的潛意識偏見相對普遍。舉例來說，老年人的慢性疼痛可能被當作“衰老的自然現象”而被忽視；而女性的癥狀相比男性更易被淡化處理，原因是存在一種刻板印象，認為女性對自身經歷的表達更情緒化、更具戲劇性。此外，與白人患者相比，黑人（非洲裔美國人）患者的癥狀更有可能被歸因于“詐病”。

第三，盡管患者自主權和共同決策已成為醫療服務提供中的重要理念，但仍有部分醫生在臨床決策和治療環節，固執地秉持“醫生最懂”這一陳舊的父權主義醫療實踐價值觀。在這類情況下，醫生因優越感而生的傲慢可能導致患者的臨床癥狀被忽視，其關切也無法得到解決。

由系統性結構與偏見從根本上驅動的醫療煤氣燈效應

在節奏緊張的臨床實踐中，決策往往依賴臨床啟發法或診斷算法，而這些方法本身存在認知偏誤風險。例如，“5F”原則（肥胖、多產、四十歲、女性、膚色白皙）是實習生常用的臨床助記符，用于記憶膽石癥的危險因素——然而，過度依賴此類簡化的經驗法則可能會引發偏見，并導致診斷過早終止。此外，許多既定的臨床算法被發現包含由訓練數據或模型開發者引入的種族和性別偏見。例如，奧伯邁耶等人（2019年）的研究表明，美國廣泛使用的一款醫療算法導致黑人患者必須比白人患者“病得更重”，才能獲得同等水平的醫療護理。最后，醫學領域的“隱性課程”也會助長無意識隱性偏見的形成——當學生在輪轉期間，從臨床互動中觀察到歧視性或刻板印象相關行為時，這種偏見便會逐漸滋生。當系統性偏見根深蒂固時，不幸的是，煤氣燈效應會成為主治醫生及其學員均會表現出的一種習得性、潛意識且本能的行為。

【結論】

總而言之，我們認為醫療煤氣燈效應是醫療體系中一個真實存在的問題。作為醫學界同仁，我們應當進行誠懇的自我反思，并積極指出且糾正煤氣燈行為。我們的培訓文化也應著重強調以下幾點：培養對患者的深入理解并挖掘其潛在關切；學會以專業態度和同理心應對非特異性臨床表現或鮮為人知的疾病實體；識別并根除臨床護理中的隱性偏見 。

【原文】

https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(24)00396-6/fulltext

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