為什么氯吡格雷堅(jiān)持吃，血管還是堵塞了？

老病友

藥師，我這心里太慌了！去年做完支架手術(shù)后，醫(yī)生讓我吃氯吡格雷一直到現(xiàn)在，昨天復(fù)查說我的血管又堵，讓我換藥，我怎么吃了這個(gè)藥沒用啊？

您先別慌，我來看看您的病歷。根據(jù)您之前描述的情況，考慮您可能對(duì)這藥“不感冒”，您要是不放心可以做一個(gè)氯吡格雷藥物基因組檢測(cè)。因?yàn)槁冗粮窭妆旧頉]有效果，只有在體內(nèi)通過代謝酶轉(zhuǎn)化成活性成分才能防血栓，但由于基因差異或本身存在基礎(chǔ)疾病，每個(gè)人代謝酶的作用功能不一樣，我給您仔細(xì)說說這其中可能出現(xiàn)的原因。

羅藥師

原因一、氯吡格雷“抵抗”

氯吡格雷抵抗：部分患者對(duì)氯吡格雷不敏感，即使按劑量服用，也無法有效抑制血小板聚集。主要由3個(gè)因素導(dǎo)致。

01、基因差異

氯吡格雷需經(jīng)肝臟代謝（依賴CYP2C19酶）才能轉(zhuǎn)化為活性形式。若患者攜帶CYP2C19慢代謝基因（如*2、*3型），藥物無法有效激活，難以阻止血小板聚集。另有超48%的人是“中間代謝型”，酶活性不足，藥效也會(huì)削弱。

02、合并用藥干擾

服用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、非甾體抗炎藥（如布洛芬）或部分抗生素（如紅霉素），會(huì)與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)肝臟代謝酶，降低其活性。

03、服藥不規(guī)范

未按醫(yī)囑足量服用（如常規(guī)需每日75mg，卻自行減至50mg）、頻繁漏服，或服藥期間飲酒、高油高脂飲食等不良生活習(xí)慣，都會(huì)導(dǎo)致藥物濃度不足，無法有效抗血小板。

原因二、血栓形成有“多通路”，氯吡格雷只堵一條

血管堵塞的核心是血栓形成，但血栓形成是多因素共同作用的結(jié)果。氯吡格雷的核心功能是抑制血小板聚集——通過阻斷二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體結(jié)合阻止血小板“抱團(tuán)”形成血栓。若其他誘因未控制，仍會(huì)形成血栓。

01、血脂/血糖失控

如低密度脂蛋白膽固醇升高，血糖控制不佳。

02、血液處于“高凝狀態(tài)”

合并房顫、腎病綜合征、惡性腫瘤，或長(zhǎng)期臥床、吸煙。

03、支架內(nèi)“再狹窄”

支架術(shù)后若血管內(nèi)皮修復(fù)異常（如平滑肌細(xì)胞過度增生），會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)管腔變窄，導(dǎo)致“血管結(jié)構(gòu)性堵塞”。

原因三、原有病情進(jìn)展，或出現(xiàn)新病變

氯吡格雷的作用是“預(yù)防血栓”，而非“治療冠心病/血管疾病本身”。若基礎(chǔ)病情未控制，血管堵塞風(fēng)險(xiǎn)會(huì)持續(xù)升高。

01、原有斑塊破裂

支架外的其他冠狀動(dòng)脈分支，或腦血管、下肢血管存在未處理的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，當(dāng)血壓驟升、情緒激動(dòng)、過度勞累時(shí)，這些斑塊可能破裂，迅速觸發(fā)血栓。即使服用氯吡格雷，若血栓形成速度超過藥物抑制速度，仍會(huì)堵塞血管。

02、新發(fā)病變出現(xiàn)

未接受支架治療的血管（如冠狀動(dòng)脈細(xì)小分支），可能新形成斑塊并逐漸長(zhǎng)大，最終導(dǎo)致堵塞。

03、其他少見原因

比如支架操作、血管痙攣“功能性堵塞”。

最后，藥師提醒

1、若服藥后仍出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，可咨詢醫(yī)生做CYP2C19基因檢測(cè)或血小板功能監(jiān)測(cè)，明確是否存在藥物抵抗。慢代謝型患者可換用替格瑞洛等無需肝臟代謝激活的藥物，或在醫(yī)生指導(dǎo)下增加劑量。

2、用藥期間需嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂，戒煙限酒，堅(jiān)持低鹽低脂飲食和適度運(yùn)動(dòng)。

3、建議服用其他藥物前咨詢醫(yī)生，避免藥物相互作用，且不能擅自停藥。

審稿專家：湖北省第三人民醫(yī)院副主任藥師 陳敏

作者：湖北省第三人民醫(yī)院 主管藥師 羅娟