低密度脂蛋白降到1.0mmol/L以下，有必要嗎？有沒有風(fēng)險(xiǎn)？

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經(jīng)常為大家強(qiáng)調(diào)，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，要嚴(yán)格控制低密度脂蛋白膽固醇水平，但到底控制到多少才合適呢？有不少朋友還是有疑問。

近期有不少讀者朋友問，低密度脂蛋白膽固醇控制到極低水平（1.0mmol/L以下），真的有必要嗎？又會(huì)不會(huì)帶來其他方面的風(fēng)險(xiǎn)呢？今天我們就再來探討一下這方面的問題。

以目前的臨床證據(jù)和相關(guān)指南推薦來看，低密度脂蛋白膽固醇的嚴(yán)格控制，1.0mmol/L的水平仍然是最嚴(yán)格的水平線之一，也并非所有人都需要控制到如此低的水平。到底要不要控制到這么低，還是應(yīng)該結(jié)合個(gè)人的心血管風(fēng)險(xiǎn)情況來衡量。

低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)，結(jié)合不同心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層，有不同的控制目標(biāo)，而這種控制到1.0mmol/L的情況，通常適用于心血管疾病極端風(fēng)險(xiǎn)人群。

哪些人屬于極端風(fēng)險(xiǎn)人群呢？在2025年更新的歐洲心臟病血管血脂管理指南中有明確的定義，簡單來說，主要是以下2類人群。

首先是已發(fā)生過心梗等心血管事件，在服用最大耐受劑量他汀基礎(chǔ)上，仍然出現(xiàn)了心血管事件復(fù)發(fā)的人群。

其次是患有多血管疾病的患者，例如合并心血管疾病和外周動(dòng)脈疾病，腦血管疾病等的人群。

這些人群都是存在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病反復(fù)發(fā)作，或存在多種血管疾病共病等情況，進(jìn)一步嚴(yán)格控制低密度脂蛋白膽固醇到1.0mmol/L以下，是合理而且能夠進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的。

把低密度脂蛋白膽固醇水平控制到1.0mmol/L以下，有哪些益處呢？

對于上述的極端風(fēng)險(xiǎn)患者，這種嚴(yán)格的血脂控制，能夠進(jìn)一步降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)帶來穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊，甚至是斑塊體積縮小的獲益。

從臨床證據(jù)來看，近年來PCSK9抑制劑強(qiáng)效降脂藥的應(yīng)用，使低密度脂蛋白降到1.0mmol/L的可能性更大，在兩項(xiàng)大型的PCSK9抑制劑臨床研究FOURIER研究和ODYSSEY OUTCOMES研究中，均發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇控制到1.0mmol/L以下，仍然能夠帶來進(jìn)一步的心血管獲益。

很多朋友對此有疑問，主要還是擔(dān)心把低密度脂蛋白降到極低水平，會(huì)帶來其他的健康風(fēng)險(xiǎn)。我們重點(diǎn)就來談一下這方面的問題。

低密度脂蛋白膽固醇是人體最主要的血脂代謝組分，也是為身體供應(yīng)脂質(zhì)營養(yǎng)的主要載體形式，當(dāng)然并非是一無是處的垃圾，但對于存在心血管疾病極端風(fēng)險(xiǎn)的人群，為了解決可能危及生命的主要矛盾，把低密度脂蛋白控制到1.0mmol/L以下，帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)并不大。

有些朋友擔(dān)心血脂水平過低，會(huì)影響大腦營養(yǎng)水平，增加認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。我們需要知道的是，大腦需要膽固醇，但其自身就能合成，對外周血中的膽固醇依賴程度極低，因此，降低血液中的膽固醇水平，對大腦影響也相對較小。

相關(guān)研究專門研究了FOURIER研究中低密度脂蛋白水平極低患者的認(rèn)知功能，結(jié)果表明低密度脂蛋白降到1.0mmol/L甚至是0.5mmol/L以下，對患者的認(rèn)知功能沒有負(fù)面影響。

早期的相關(guān)觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白過低會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。但在近年來的大型隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)中，并未發(fā)現(xiàn)極低的低密度脂蛋白，會(huì)增加出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但對于有腦出血病史的人群，高血壓血壓控制不良的人群，這種風(fēng)險(xiǎn)仍然值得注意。

還有些朋友擔(dān)心低密度脂蛋白水平過低，會(huì)增加罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上提升癌癥風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究，都屬于觀察性研究，并沒有得出兩者之間存在必然的因果關(guān)系。而大型的真實(shí)世界隨機(jī)臨床研究中，低密度脂蛋白低于1.0mmol/L的亞組中，隨訪并未發(fā)現(xiàn)罹患癌癥和癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加。

低密度脂蛋白膽固醇降到1.0mmol/L以下，是不是只有益處沒有風(fēng)險(xiǎn)呢？當(dāng)然也不是的，對于有高血脂問題的人群來說，這種更嚴(yán)格低密度脂蛋控制標(biāo)準(zhǔn)，必然帶來了就是用藥劑量增加、聯(lián)合多種藥物等用藥強(qiáng)度的增加，用藥強(qiáng)度的增加，用藥種類的增加，不但意味著用藥成本的增加，同時(shí)與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，用藥安全風(fēng)險(xiǎn)的增加。

因此，對于低密度脂蛋白膽固醇降到1.0mmol/L以下這件事，相比擔(dān)心認(rèn)知功能障礙，腦出血，癌癥等風(fēng)險(xiǎn)問題，反而更應(yīng)該注意用藥經(jīng)濟(jì)性和用藥安全性的風(fēng)險(xiǎn)。

對于本身不屬于極端風(fēng)險(xiǎn)的人群，也就沒有必要過于嚴(yán)苛的控制自己的血脂水平，在用藥安全和血脂控制達(dá)標(biāo)，心血管風(fēng)險(xiǎn)得到控制之間，找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)，反而是更重要的。

最后需要強(qiáng)調(diào)的是，控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，低密度脂蛋白膽固醇水平的嚴(yán)格控制是一個(gè)重要靶點(diǎn)，但絕對不是唯一的控制因素，除了低密度脂蛋白膽固醇，慢性炎癥，脂蛋白a，載脂蛋白B等水平高，高血壓，糖尿病，慢性腎病等風(fēng)險(xiǎn)慢病，肥胖，吸煙等不良生活因素，同樣值得我們重視，并積極加強(qiáng)控制，才能夠更全面的降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。