三甲醫(yī)院訓(xùn)出來(lái)的頂配大模型，為什么一到基層就“失靈”？

2026.01.13

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來(lái)源 |健聞咨詢 喬燕薇

2025年上半年，京津冀地區(qū)的某基層醫(yī)院院長(zhǎng)劉鋼（化名）拍板，引入了一套業(yè)內(nèi)評(píng)測(cè)靠前的醫(yī)療大模型系統(tǒng)，希望能夠重點(diǎn)解決電子病歷生成的效率問(wèn)題，順帶提供簡(jiǎn)單的疾病輔助診斷。

在醫(yī)院內(nèi)部討論時(shí)，以劉鋼為代表的醫(yī)院管理層對(duì)此普遍持樂(lè)觀態(tài)度。

在過(guò)去的一兩年時(shí)間里，開發(fā)醫(yī)療大模型的主導(dǎo)權(quán)始終被牢牢地攥在頭部醫(yī)療AI公司和大三甲醫(yī)院的手中。單純從技術(shù)邏輯來(lái)說(shuō)，大模型具備向下兼容的特性，就好比能解高等數(shù)學(xué)的人，一定精通加減乘除。

所以，對(duì)于既不想錯(cuò)過(guò)這波AI技術(shù)福利，又拿不出更多經(jīng)費(fèi)和資源的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，擇優(yōu)引入已經(jīng)在頭部三甲醫(yī)院“跑通”的大模型產(chǎn)品，是一種隱性共識(shí)。

但項(xiàng)目的進(jìn)展卻并不順利。產(chǎn)品落地一個(gè)多月后，劉鋼發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是在電子病歷生成環(huán)節(jié)，還是輔助診斷層面，模型都沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果，甚至還有點(diǎn)“負(fù)作用”。

比如，這套模型似乎并不能識(shí)別當(dāng)?shù)乩习傩盏摹胺窖浴保瑢?dǎo)致生成的病歷文書錯(cuò)亂百出，醫(yī)生還得花更多時(shí)間來(lái)手工校正；在給出輔助診斷時(shí)，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)沒(méi)有完全打通，模型給出的結(jié)果也遠(yuǎn)不如在頭部醫(yī)院里運(yùn)行時(shí)那么精準(zhǔn)。

“這種現(xiàn)象并不是個(gè)例。”北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)科學(xué)中心主任李棟長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)療數(shù)據(jù)挖掘和AI在醫(yī)療場(chǎng)景中的應(yīng)用。在他的觀察視野里，當(dāng)頭部醫(yī)院訓(xùn)練好的大模型下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，“水土不服”是普遍狀況。

他的反思是，這種現(xiàn)象和大模型技術(shù)本身無(wú)關(guān)，而是存在結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，“根本原因就在于模型的訓(xùn)練和應(yīng)用，是完全不同的場(chǎng)景，會(huì)有一個(gè)錯(cuò)位。”

另一家長(zhǎng)三角基層醫(yī)院院長(zhǎng)的評(píng)價(jià)則更為具體：“模型針對(duì)的疾病譜和人群特征與基層有差異，導(dǎo)致判斷準(zhǔn)確率有所下降；或者操作流程復(fù)雜，反而增加了醫(yī)生填寫數(shù)據(jù)、反復(fù)核對(duì)的負(fù)擔(dān)，沒(méi)有真正‘減負(fù)’。”

這是今天國(guó)內(nèi)AI醫(yī)療宏觀敘事下的一個(gè)插曲。

幾乎每一家投身于AI浪潮的醫(yī)療企業(yè)和頭部醫(yī)院都以“普惠基層”作為最高價(jià)值觀，這也符合國(guó)家最新的政策方向。

去年國(guó)家多部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范“人工智能+醫(yī)療衛(wèi)生”應(yīng)用發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》中，深化重點(diǎn)應(yīng)用的第一塊就是“人工智能+基層應(yīng)用”。

《意見(jiàn)》中給出的明確目標(biāo)是：到2030年，基層診療智能輔助應(yīng)用基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

但事實(shí)上，這條路，或許遠(yuǎn)比我們想象的要難走得多。

沉不下去的大模型

在劉鋼所在的醫(yī)院，曾經(jīng)由他力主引入的大模型及其配套的算力設(shè)備，已經(jīng)閑置許久。

在和相關(guān)方的幾次業(yè)務(wù)復(fù)盤后，他才意識(shí)到，大模型并非天然適配所有醫(yī)療場(chǎng)景，它對(duì)運(yùn)行環(huán)境的依賴程度，遠(yuǎn)高于多數(shù)醫(yī)院的預(yù)期。一旦脫離頭部三甲醫(yī)院所擁有的制度、流程與資源配置，大模型就很容易從“效率工具”變成“額外負(fù)擔(dān)”。

首先缺位的，是數(shù)據(jù)的完整性。

在頭部醫(yī)院，數(shù)據(jù)并不是簡(jiǎn)單的“多”，而是高度結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化——病歷書寫遵循統(tǒng)一格式；檢驗(yàn)、影像、病理等系統(tǒng)也可以互聯(lián)互通；醫(yī)生個(gè)人書寫習(xí)慣的差異也被流程不斷壓縮。

這種環(huán)境，為大模型提供了一個(gè)相對(duì)干凈、可預(yù)測(cè)的輸入空間。

但到了基層醫(yī)院，大模型需要面對(duì)的現(xiàn)實(shí)狀況卻恰恰相反。比如，一個(gè)腫瘤輔助診斷的模型，在頭部醫(yī)院的場(chǎng)景里，往往需要加以高質(zhì)量的生化、影像甚至是基因?qū)用娴臄?shù)據(jù)才能得出相對(duì)準(zhǔn)確的結(jié)論，而這些數(shù)據(jù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不容易獲取。

“即便是最簡(jiǎn)單的影像，在設(shè)備相同的情況下，大醫(yī)院放射科的技師和基層醫(yī)院醫(yī)生做出來(lái)的都不一樣。”一位長(zhǎng)期專注醫(yī)療器械投資的業(yè)內(nèi)人士表示，以磁共振為例，在頭部醫(yī)院，什么樣的患者該用什么樣的劑量、層厚、床速都有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范，而操作差異會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果產(chǎn)生直接影響。

更重要的是，基層醫(yī)院患者的就診路徑本身就不連續(xù)。

“病人在基層只看普通病，一旦遇到稍微復(fù)雜的情況，就會(huì)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。”李棟指出，這意味著患者數(shù)據(jù)天然是碎片化的、跨機(jī)構(gòu)分散的，很難形成完整的縱向病程數(shù)據(jù)。很多頭部醫(yī)院模型所依賴的輸入變量，在基層根本無(wú)法完整獲取。

此外，在頭部醫(yī)院和基層醫(yī)院，疾病譜也存在著很大差異。頭部醫(yī)院主要面對(duì)的是疑難雜癥、復(fù)雜病例，而基層醫(yī)院則以多發(fā)病、常見(jiàn)病、慢病管理為主。當(dāng)模型從訓(xùn)練場(chǎng)景進(jìn)入應(yīng)用場(chǎng)景，這些問(wèn)題便被迅速放大。

“你用一個(gè)為復(fù)雜疾病、多模態(tài)精細(xì)診斷訓(xùn)練出來(lái)的模型，去應(yīng)對(duì)基層的發(fā)熱、腹痛、高血壓管理，本身就存在錯(cuò)位。”

這種錯(cuò)位在基層診療場(chǎng)景里的呈現(xiàn)形態(tài)是，模型往往會(huì)給出和醫(yī)生判斷不一致的結(jié)論。于是，事情開始向更復(fù)雜的方向發(fā)展——醫(yī)生不敢輕易否定模型，就要花更多時(shí)間去核對(duì)原始信息、補(bǔ)充檢查，甚至組織多部門討論。

對(duì)基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這些大模型產(chǎn)品非但沒(méi)有為他們減負(fù)，反而成為新的工作負(fù)擔(dān)。

醫(yī)生沒(méi)有感受到模型帶來(lái)的便利，但醫(yī)院管理者卻要為此承擔(dān)不小的開支。

在很多產(chǎn)品演示中，大模型的成本往往被折算為“單次部署價(jià)格”，一套系統(tǒng)多少錢、一臺(tái)服務(wù)器多少錢。但對(duì)醫(yī)院而言，真正的負(fù)擔(dān)來(lái)自持續(xù)性成本——算力、人力和運(yùn)維。

一家南部省會(huì)城市的非頭部三甲綜合醫(yī)院院長(zhǎng)張琦（化名）告訴《健聞咨詢》，真正要讓大模型在醫(yī)院里跑起來(lái)，每年光算力成本就要幾百萬(wàn)，這就幾乎占掉了醫(yī)院全年的信息化預(yù)算額度。再加上數(shù)據(jù)清洗、流程適配、結(jié)果驗(yàn)證，都需要具備醫(yī)療背景和工程能力的復(fù)合型人才，“像我們這樣的醫(yī)院都負(fù)擔(dān)不起，何況是規(guī)模更小、資金更緊張的基層醫(yī)院。”

更隱蔽的一層錯(cuò)配，來(lái)自效率邏輯本身。

在技術(shù)敘事中，醫(yī)療AI的價(jià)值常被概括為“提效減負(fù)”。但在一些非頭部醫(yī)院看來(lái)，這個(gè)邏輯并不完全成立。

一方面，醫(yī)院并不總是處在人力嚴(yán)重不足的狀態(tài)。很多崗位的人力配置，恰好是圍繞現(xiàn)有工作量形成的平衡。一旦AI帶來(lái)效率提升，反而會(huì)出現(xiàn)“多出來(lái)的人做什么”的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

另一方面，在現(xiàn)階段，AI更多是“部分替代”，而非“完全替代”。醫(yī)生和護(hù)士仍需承擔(dān)大量監(jiān)督、校驗(yàn)和兜底工作。在未能真正釋放人力成本之前，效率提升很難轉(zhuǎn)化為組織層面的收益。

這也是張琦所強(qiáng)調(diào)的矛盾所在：投入幾百萬(wàn)算力，換來(lái)的是“提高了一點(diǎn)工作效率”，但這點(diǎn)效率既無(wú)法直接減少編制，也難以顯著改善醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況，決策層自然不會(huì)滿意。

基層醫(yī)院的尷尬

即便在“水土不服”的現(xiàn)實(shí)面前，也很少有基層醫(yī)院會(huì)否認(rèn)自己對(duì)大模型的需求。

在多位基層醫(yī)院管理者和的共識(shí)中，基層真正需要的，并不是高精度、多模態(tài)的精細(xì)模型，而是更貼近真實(shí)工作流的“智能助手”——功能克制、場(chǎng)景明確。

這種助手的落點(diǎn)，往往集中在幾類高頻、低爭(zhēng)議的場(chǎng)景：慢病和常見(jiàn)病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與病程管理、患者隨訪與分級(jí)診療提示、護(hù)理文書的輔助書寫，以及與醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診協(xié)同等。

正是在這樣的需求背景下，一部分基層醫(yī)院選擇了“自己干”。

江浙滬地區(qū)的一家縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)徐立（化名）告訴《健聞咨詢》，過(guò)去一年，他們接待了不少于10家AI醫(yī)療企業(yè)的來(lái)訪，產(chǎn)品形態(tài)基本是和頭部醫(yī)院聯(lián)合開發(fā)的專科大模型，比如針對(duì)某類精神疾病的輔助診斷、高難度外科手術(shù)的輔助執(zhí)行等等。評(píng)估下來(lái)后，他覺(jué)得在本院落地應(yīng)用的空間不大，便果斷轉(zhuǎn)向了自己主導(dǎo)研發(fā)。

徐立的思路很明確，針對(duì)自己所在縣域的常見(jiàn)病種，研發(fā)多個(gè)專病小模型，嵌入基層專病中心的建設(shè)。在這些模型產(chǎn)品中，全病程管理的功能要優(yōu)先考慮，單個(gè)項(xiàng)目的成本控制在十幾萬(wàn)元。

目前，他們已經(jīng)在心血管疾病、脂肪肝、減重、甲狀腺結(jié)節(jié)等專病領(lǐng)域有了一些成果，部分產(chǎn)品還賣到了中西部地區(qū)的同級(jí)別醫(yī)院。

“我們從來(lái)不做大而全的東西。”徐立表示，縣域醫(yī)院的患者面本來(lái)就有限，與其追求疑難雜癥的精準(zhǔn)診斷和治療，不如把資源用在常見(jiàn)病、多發(fā)病的篩查、隨訪和患者管理當(dāng)中。

和徐立在多個(gè)小病種上發(fā)力的策略不同，張琦所在的醫(yī)院目前把經(jīng)費(fèi)和資源集中投向了一個(gè)覆蓋更廣，體量更大的領(lǐng)域——護(hù)理。

過(guò)去AI在醫(yī)院內(nèi)的應(yīng)用，更多圍繞醫(yī)生展開，集中在輔助診斷、病歷書寫或患者服務(wù)上。而作為與患者接觸最頻繁、信息采集量最大的群體，護(hù)士的需求很少被頭部的醫(yī)院和大廠所關(guān)注。

基于這一判斷，張琦所在的醫(yī)院集中投入研發(fā)更多基于護(hù)理場(chǎng)景下的AI應(yīng)用，形成一整套系列工具，例如輔助護(hù)理文書書寫、提供智能化宣教、部分隨訪和管理工作等等。這些應(yīng)用規(guī)模不大，卻更貼近基層醫(yī)院的真實(shí)需求，能夠解放醫(yī)院內(nèi)部人力資源最為緊張的護(hù)士崗位。

但“自己做”，也有“自己做”的風(fēng)險(xiǎn)和局限。

算力依然是繞不開的現(xiàn)實(shí)約束，即便是小模型，一旦要在全院范圍運(yùn)行，服務(wù)器投入也可能達(dá)到數(shù)百萬(wàn)元；人力同樣是個(gè)問(wèn)題。既懂醫(yī)療又懂?dāng)?shù)據(jù)的復(fù)合型人才，在基層醫(yī)院并不多見(jiàn)，“現(xiàn)在醫(yī)院成本管控比較嚴(yán)格，招聘也都很謹(jǐn)慎，單純?yōu)榱俗瞿Ｐ腿フ腥耍豪锩嬉膊惶f(shuō)得過(guò)去”。徐立表示。

張琦也有同樣的糾結(jié)。在整體預(yù)算收緊的情況下，AI投入顯得尤為尷尬——不投，擔(dān)心被邊緣化；多投，又很難看到短期效果。這使得基層醫(yī)院對(duì)AI的態(tài)度更趨于謹(jǐn)慎，能用現(xiàn)成工具解決的，就直接引入使用；但一些明顯體現(xiàn)醫(yī)院自身特色的場(chǎng)景，還是要自建或深度合作研發(fā)。

他告訴《健聞咨詢》，醫(yī)院在與外部AI廠商合作的過(guò)程中，也曾遇到過(guò)效果很好的大模型，但每到洽談落地的階段，廠商要價(jià)往往高達(dá)一兩百萬(wàn)，讓醫(yī)院望而卻步。

“我們每年用于AI與大模型相關(guān)的科研經(jīng)費(fèi)大概在600萬(wàn)元左右，只能支撐小范圍的大模型應(yīng)用試點(diǎn)。”

讓子彈再飛一會(huì)

在經(jīng)歷了水土不服的現(xiàn)實(shí)、以及基層醫(yī)院各自摸索的階段后，一個(gè)共識(shí)正在逐漸形成：

醫(yī)療大模型并正在被政策與現(xiàn)實(shí)共同推向基層。但它的落地方式，不會(huì)是簡(jiǎn)單復(fù)制頭部醫(yī)院的技術(shù)形態(tài)。

真正的問(wèn)題，已經(jīng)從“模型能不能做出來(lái)”，轉(zhuǎn)向“誰(shuí)來(lái)做、為什么做、怎么持續(xù)做”。

從政策層面看，無(wú)論是醫(yī)聯(lián)體、緊密型醫(yī)共體建設(shè)，還是分級(jí)診療、慢病管理、基層首診等目標(biāo)，都在持續(xù)抬高基層醫(yī)療對(duì)信息化與智能化的要求。大模型所承載的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)模化、跨機(jī)構(gòu)協(xié)同等能力，正是這些政策試圖解決的問(wèn)題。

從現(xiàn)實(shí)層面看，基層醫(yī)院同樣承受著結(jié)構(gòu)性壓力。人口增速放緩、病源增長(zhǎng)乏力、人力成本居高不下，使“減員增效”成為醫(yī)院的基本生存邏輯。

李棟指出，長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)院一定會(huì)逐步提高“機(jī)器替代”的比例，只是節(jié)奏取決于產(chǎn)品成熟度與社會(huì)承受度。

在這種雙重?cái)D壓下，基層醫(yī)院不太可能完全繞開大模型，只是它們更需要的是“能用得起、用得穩(wěn)”的形態(tài)，而非參數(shù)競(jìng)賽的結(jié)果。

如果單家基層醫(yī)院難以承擔(dān)算力、人力和試錯(cuò)成本，那么醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體，正在成為一個(gè)現(xiàn)實(shí)可行的中間層。

在李棟看來(lái)，頭部三甲醫(yī)院并非天然有動(dòng)力將技術(shù)“無(wú)償下沉”。真正可能形成動(dòng)力的，一是樣本需求，二是未來(lái)收益。

對(duì)頭部醫(yī)院而言，模型要持續(xù)進(jìn)化，就需要更具代表性的臨床數(shù)據(jù)，而基層醫(yī)院恰恰掌握著數(shù)量最多、結(jié)構(gòu)最廣泛的患者樣本，頭部醫(yī)院與基層醫(yī)院可以通過(guò)聯(lián)合研發(fā)、參數(shù)優(yōu)化等方式完成價(jià)值交換。

另一層動(dòng)力，取決于制度法規(guī)是否允許大模型為頭部醫(yī)院帶來(lái)商業(yè)回報(bào)。如果未來(lái)AI醫(yī)療產(chǎn)品在定價(jià)、收費(fèi)甚至醫(yī)保支付上獲得明確路徑，頭部醫(yī)院通過(guò)模型租賃、服務(wù)輸出或聯(lián)合運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)回本，才可能持續(xù)為其投入資源。

醫(yī)聯(lián)體在其中的意義，不只是技術(shù)下沉的通道，更是成本與收益的“緩沖器”，算力集中部署、模型統(tǒng)一維護(hù)、基層按需調(diào)用，既降低單點(diǎn)投入，也避免重復(fù)建設(shè)。

在技術(shù)路徑上，一方面，大參數(shù)模型對(duì)算力和數(shù)據(jù)的依賴，使其天然偏向頭部醫(yī)院。另一方面，在基層場(chǎng)景中，真正高頻、可標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題，往往集中在有限病種與固定流程中。

因此，更現(xiàn)實(shí)的路徑，是圍繞區(qū)域優(yōu)勢(shì)病種、高發(fā)慢病或特定工作流，構(gòu)建輕量級(jí)、垂直化的模型或智能模塊。一旦在單場(chǎng)景中跑通，既能直接改善工作體驗(yàn)，也更容易說(shuō)服管理層繼續(xù)投入。

這種“輕量化、模塊化”的策略，也為商業(yè)化留下了空間。無(wú)論是基層醫(yī)院之間的同級(jí)輸出，還是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化部署，都比整體系統(tǒng)更容易復(fù)制。

綜合來(lái)看，基層大模型的解法，并不是一條單線技術(shù)路線，而是一組制度條件的疊加：明確的支付預(yù)期、合理的數(shù)據(jù)資產(chǎn)規(guī)則、可分?jǐn)偟某杀窘Y(jié)構(gòu)，以及對(duì)場(chǎng)景邊界的克制選擇。

在當(dāng)前階段，李棟為基層醫(yī)院提出的建議更接近現(xiàn)實(shí)理性：讓子彈飛一會(huì)兒，先看清哪些坑已經(jīng)被踩過(guò)，再?zèng)Q定是否入場(chǎng)。

對(duì)基層醫(yī)院而言，這并不是退縮，而是一種更審慎的進(jìn)入方式。畢竟，真正的失敗，并不是起步慢，而是花了錢，卻用不起來(lái)。

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