保險(xiǎn)拒賠何帆律師：健身房受傷8600元醫(yī)療費(fèi)遭拒賠？

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度超過(guò)日常情況，算是高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，不進(jìn)行賠付！

張先生在健身房跟著私教訓(xùn)練時(shí)，因?yàn)槠餍党龉收吓思绨颍t(yī)療費(fèi)花了8600元想走意外險(xiǎn)報(bào)銷，結(jié)果被保險(xiǎn)公司一句話拒絕了，去年張先生的這事，說(shuō)出了不少健身愛好者的疑惑。

原本以為突發(fā)受傷就能理賠，可到理賠的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司總是能找到不賠的理由。

今天我們就用張先生的例子，來(lái)分析健身房意外理賠的重點(diǎn)——不是“運(yùn)動(dòng)有沒有風(fēng)險(xiǎn)”，而是“傷害是不是真的算意外”、“免責(zé)條款是不是生效”，幫你避開理賠的坑。

案情簡(jiǎn)介

2024年10月的一個(gè)周末，張先生按約定去健身場(chǎng)館上私教課程。

當(dāng)天進(jìn)行的是肩部力量訓(xùn)練，私人教練指導(dǎo)他使用坐姿推肩器械時(shí)，張先生剛握住器械把手用力，忽然聽到“咔嗒”一聲器械的調(diào)節(jié)銷釘突然斷裂，器械坐墊隨即傾斜，他身體失去平衡，左肩猛力向后拉伸，一陣劇痛襲來(lái)——當(dāng)即無(wú)法繼續(xù)訓(xùn)練，私人教練趕忙陪他前往醫(yī)院檢查。

診斷結(jié)果為左肩袖損傷，需進(jìn)行物理治療與藥物治療，前后醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)總計(jì)花費(fèi)8600元，張先生想起自己購(gòu)買了一份保額10萬(wàn)的個(gè)人綜合意外險(xiǎn)，認(rèn)為這屬于意外情況，便趕緊聯(lián)系健身房調(diào)出事發(fā)時(shí)的監(jiān)控（清晰拍到器械銷釘斷裂、坐墊傾斜的過(guò)程），整理好病歷以及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)后，向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)。

等了十多天，張先生收到的是《拒賠通知書》，原因讓他又急又懵：保險(xiǎn)公司表示，在健身房做力量訓(xùn)練過(guò)程中，他的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度超過(guò)平常，屬于保險(xiǎn)合同里‘高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)’免責(zé)條款說(shuō)的情況，所以不予賠付。

張先生多次解釋說(shuō)：“我是按照私教指導(dǎo)訓(xùn)練的，受傷是因?yàn)槠餍祲牧耍皇俏疫\(yùn)動(dòng)過(guò)量！監(jiān)控都能證明。”

但保險(xiǎn)公司一直拿“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”來(lái)推脫，要么讓他“自己看看合同免責(zé)條款”，要么說(shuō)“力量訓(xùn)練本身就有風(fēng)險(xiǎn)”，多次溝通都沒結(jié)果。

之后經(jīng)朋友介紹找到我，想要弄清楚“器械出故障導(dǎo)致受傷算不算高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”“8600元的醫(yī)療費(fèi)到底能不能賠”？就是這么個(gè)案例，讓我知曉了健身房意外理賠的關(guān)鍵邏輯。

何帆律師解讀

接手張先生的案子后，我馬上抓住了關(guān)鍵爭(zhēng)議點(diǎn)：張先生因?yàn)槠餍党鰡栴}受傷，算不算是“意外損傷”？

保險(xiǎn)企業(yè)說(shuō)的“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)免責(zé)”，能不能適用？

要解決這些問題，得從“意外的法律界定”和“免責(zé)條款的效力”兩個(gè)方面來(lái)分析——這不僅是張先生被拒賠的原因，也是所有健身房意外理賠的關(guān)鍵，還是幫大家判斷“能不能獲賠”的核心。

首先得清楚，《保險(xiǎn)法》還有行業(yè)規(guī)范里對(duì)“意外傷害”的界定是“外來(lái)的、突然的、不是本意的、不是病癥引起的”。

張先生受傷符合這四個(gè)要件：外來(lái)狀況為器械出現(xiàn)故障，屬于外部因素，并非身體自身狀態(tài)；突發(fā)狀況是銷釘突然斷裂、坐墊瞬間傾斜，整個(gè)過(guò)程沒有預(yù)兆；非本意狀況是李某某依照指導(dǎo)進(jìn)行訓(xùn)練，并非主觀希望受傷；非疾病狀況是肩袖損傷是拉伸引發(fā)的外傷，不牽涉疾病因素。

保險(xiǎn)公司將“器械故障引發(fā)的意外”歸為“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)免責(zé)”，此行為實(shí)質(zhì)是混淆“運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)”與“意外風(fēng)險(xiǎn)”，運(yùn)動(dòng)自身或許存在風(fēng)險(xiǎn)，但“意外”的核心在于“非本意、外來(lái)突發(fā)”，只要滿足這一點(diǎn)，即便在健身房受傷，也應(yīng)處于意外險(xiǎn)保障范疇內(nèi)。

更關(guān)鍵的是，保險(xiǎn)公司引用的“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)免責(zé)”條款能不能生效。

依照規(guī)定對(duì)原文進(jìn)行近義詞替換：依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，此類免責(zé)條款若要生效，需滿足兩個(gè)“硬條件”：其一得以加粗、標(biāo)紅等醒目方式提示投保人，使投保人可一眼看見；其二要明晰闡釋“何謂高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”，例如列舉“攀巖、蹦極、拳擊”這類不可用“運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度超出日常范圍”這類模糊的表述。

我讓張先生去查找保險(xiǎn)合同，發(fā)現(xiàn)“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)免責(zé)”條款在“責(zé)任免除”章節(jié)的小字部分，既未加粗標(biāo)紅，也未列出詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)類型，張先生稱投保時(shí)業(yè)務(wù)員僅告知他意外能賠付，完全未提及健身房力量訓(xùn)練屬于高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，如此這般，該免責(zé)條款未生效，保險(xiǎn)公司不能以此為由拒賠。

我以前在法院擔(dān)任員額法官時(shí)，處理過(guò)幾十起“運(yùn)動(dòng)意外理賠”糾紛案件，因此了解法院審理這類案件的裁判思路：會(huì)明確區(qū)分“主動(dòng)選擇的高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”和“常規(guī)運(yùn)動(dòng)中的意外”——比如攀巖、翼裝飛行這類需要使用專業(yè)裝備、風(fēng)險(xiǎn)程度較高的運(yùn)動(dòng)，會(huì)被認(rèn)定為“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”；而在健身房進(jìn)行常規(guī)的力量訓(xùn)練，有專業(yè)教練指導(dǎo)，并且使用的是普通器械的，屬于“日常運(yùn)動(dòng)”，如果在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生意外受傷等情況，保險(xiǎn)公司則需要承擔(dān)賠償責(zé)任。

例如之前審理的一起案件，被保險(xiǎn)人于健身房跑步時(shí)，因跑步機(jī)皮帶卡塞而摔倒受傷，保險(xiǎn)公司以“跑步屬高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”為由拒賠，最終法院判定保險(xiǎn)公司敗訴，緣由在于“跑步機(jī)出現(xiàn)故障乃意外，跑步并非高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，免責(zé)條款未生效。

回到張先生的案件，我們做了兩件重要之事：其一向保險(xiǎn)公司提交健身房監(jiān)控錄像、器械維修記錄，用以證明銷釘斷裂系器械質(zhì)量問題，以證據(jù)明確“意外成因”；其二出具法律意見，表明免責(zé)條款未提醒說(shuō)明且表述含糊不清，此乃失效條款，器械故障引發(fā)的意外應(yīng)屬于保障范圍。

最后保險(xiǎn)公司認(rèn)可其賠付責(zé)任，同意全額賠8600元醫(yī)療費(fèi)。

這起案子給大伙提個(gè)醒：在健身房碰到意外想申請(qǐng)理賠，別被“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”這類說(shuō)法給糊弄了，關(guān)鍵得瞅兩點(diǎn)——“受傷是不是外來(lái)的、突然發(fā)生的、不是自己意愿造成的”，還有“免責(zé)條款有沒有清晰提示跟說(shuō)明”，這倆點(diǎn)是決定能不能拿到賠償?shù)年P(guān)鍵，專業(yè)的法律剖析能幫辨認(rèn)保險(xiǎn)公司常用的免責(zé)托詞。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，在健身房能否獲得賠償，主要看受傷情況是否符合意外的四個(gè)構(gòu)成要件，以及免責(zé)條款是否具備法律效力；像器械出現(xiàn)故障等外部原因?qū)е碌氖軅ǔ?huì)被認(rèn)定為意外情形，一般來(lái)說(shuō)，健身并不屬于高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，因此免責(zé)條款必須經(jīng)過(guò)明確提示和充分說(shuō)明，才能產(chǎn)生效力，關(guān)鍵在于通過(guò)證據(jù)還原意外發(fā)生的具體過(guò)程，以便有效反駁那些模糊不清的免責(zé)理由。

類似案例

不過(guò)不是所有“健身房受傷”的案子保險(xiǎn)公司都會(huì)輸，我之前在判決文書網(wǎng)上看到過(guò)一個(gè)例子，結(jié)果和張先生那案子完全不一樣，這能讓大家更清楚地明白“意外”和“風(fēng)險(xiǎn)”的區(qū)別。

在那起案件里，投保人李先生清楚自己患有嚴(yán)重高血壓，醫(yī)生還特別跟他說(shuō)“不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)”，不過(guò)在健身房無(wú)人指導(dǎo)時(shí)，他偏要去挑戰(zhàn)超出自身能力的大重量臥推，他此前最多只能推50公斤，那天卻偏要推100公斤，結(jié)果發(fā)力時(shí)血壓猛升，突然就腦溢血發(fā)作了。

申請(qǐng)意外保險(xiǎn)理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司說(shuō)：“明明知道有風(fēng)險(xiǎn)還硬要運(yùn)動(dòng)，算是自己愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，不是意外”，不給賠。”

法庭審理后認(rèn)為，李先生的行為是“故意超出自己能力、不顧健康風(fēng)險(xiǎn)的行為”，不符合“非本意”的意外條件，而且保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)“明知風(fēng)險(xiǎn)還參與高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)不賠”的條款進(jìn)行了提示說(shuō)明，最后同意了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

同樣是在健身房受傷，為何結(jié)果不同？關(guān)鍵在于是否為非本意的意外，張先生的情況是器械故障致使被動(dòng)受傷，屬于非本意；李先生的情況是明明知曉有風(fēng)險(xiǎn)卻主動(dòng)去挑戰(zhàn)，屬于故意行為，這也表明，法律一方面會(huì)維護(hù)真意外的理賠權(quán)益，另一方面會(huì)懲戒忽視風(fēng)險(xiǎn)的故意行為，重點(diǎn)在于受傷的主觀意愿與客觀原因。

結(jié)語(yǔ)

健身之所本為求鍛煉而來(lái)，不應(yīng)因意外受傷便有“理賠麻煩”之狀況多數(shù)時(shí)候，保險(xiǎn)公司言“不賠”并非因“健身受傷確不在保障范圍”，而是借你不明“意外之法律界定”“免責(zé)條款之生效條件”，欲以模糊之借口少給錢。

若你于健身房遭遇意外，保險(xiǎn)公司以“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”“運(yùn)動(dòng)過(guò)度”為由拒賠；不知如何證明“受傷屬意外”；手中有監(jiān)控、病歷等證據(jù)，卻不明如何運(yùn)用。

莫慌，何帆律師可以幫你剖析保險(xiǎn)公司拒賠理由是否合理；教你怎樣收集“器械故障證明”“教練證言”等關(guān)鍵證據(jù)，找準(zhǔn)意外成因；還會(huì)陪同你與保險(xiǎn)公司溝通，以法律邏輯拆解其相關(guān)說(shuō)法。