聚焦2.6、1.8、1.4三道“紅線”！美國(guó)NLA重塑血脂管理：LDL-C降至0.8mmol/L仍安全，“越低越久”收益更大

近日，美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）發(fā)布了一份具有里程碑意義的共識(shí)文件，旨在為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的臨床管理提供更直觀、更具操作性的簡(jiǎn)化指導(dǎo)。該共識(shí)打破了以往復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)分層，提出了簡(jiǎn)化的“三檔目標(biāo)值”，并再次強(qiáng)化了核心理念：只有更低、且維持時(shí)間更久（Lower for longer）的LDL-C水平，才能最大程度地減少心血管事件的發(fā)生。

核心理念：LDL-C是斑塊形成的“核心原料”

共識(shí)文件開(kāi)宗明義地指出，LDL-C不僅是心血管風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物，更是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的“核心原料”。科學(xué)證據(jù)表明，LDL-C水平與未來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著的“劑量依賴性”關(guān)系。換言之，人體暴露于高水平LDL-C的時(shí)間越長(zhǎng)，動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)就越高。

基于此，NLA專家組建議：臨床治療不應(yīng)僅關(guān)注短期數(shù)值下降，而應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定LDL-C目標(biāo)，并長(zhǎng)期維持在達(dá)標(biāo)水平。這一策略的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)和長(zhǎng)期維持的重要性。

顛覆性簡(jiǎn)化：確立“2.6、1.8、1.4”三檔分級(jí)管理

為了解決臨床實(shí)踐中指南過(guò)于復(fù)雜、執(zhí)行難的問(wèn)題，新共識(shí)將LDL-C的控制目標(biāo)簡(jiǎn)化為三個(gè)清晰的層級(jí)，這不僅涵蓋了從健康人群到極高?；颊叩娜V系管理，也對(duì)現(xiàn)有的臨床標(biāo)準(zhǔn)提出了更高的要求。

第一檔：普通人群 < 2.6 mmol/L (<100 mg/dL)
針對(duì)無(wú)ASCVD病史、且無(wú)明顯高危因素的一般成年低危人群，共識(shí)推薦將LDL-C控制在2.6 mmol/L以下。值得注意的是，這一標(biāo)準(zhǔn)顯著嚴(yán)于部分現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)（如我國(guó)部分專家建議的正常人<3.4 mmol/L），顯示了美國(guó)血脂管理前移戰(zhàn)線、強(qiáng)化預(yù)防的決心。

• 適用人群還包括：基線LDL-C≥4.1 mmol/L但無(wú)臨床疾病者；以及10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為7.5%-19.9%的中低危人群。

第二檔：高危人群 < 1.8 mmol/L (<70 mg/dL)
對(duì)于雖然尚未發(fā)生嚴(yán)重心血管事件，但已處于“高危懸崖”邊的人群，目標(biāo)值被壓低至1.8 mmol/L。

• 特別關(guān)注：這一標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了所有2型糖尿病患者。這意味著，一旦確診2型糖尿病，無(wú)論是否有并發(fā)癥，其血脂管理目標(biāo)即應(yīng)鎖定在1.8 mmol/L以下。

• 適用人群還包括：無(wú)心血管事件的家族性高膽固醇血癥患者、無(wú)其他高危特征的臨床ASCVD患者、以及冠脈鈣化積分>100 AU的隱匿性疾病患者。

第三檔：極高危人群 < 1.4 mmol/L (<55 mg/dL)
針對(duì)那些極其脆弱的患者群體，共識(shí)劃定了最為嚴(yán)格的紅線。

• 適用人群： 老年人（≥65歲）、合并高血壓/糖尿病/吸煙等危險(xiǎn)因素的ASCVD患者、心衰患者、腎功能不全（CKD 3-4期）患者、以及近期發(fā)生過(guò)心?；蜃渲械幕颊?。

破除迷思：極低水平LDL-C安全無(wú)虞

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上對(duì)于將膽固醇降得“過(guò)低”是否存在安全隱患存有爭(zhēng)議。本次共識(shí)引用了大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、群體隊(duì)列及遺傳學(xué)研究證據(jù)，有力地回應(yīng)了這一擔(dān)憂。

研究發(fā)現(xiàn)，健康嬰兒出生時(shí)的LDL-C水平僅為0.8~1.8 mmol/L，且在生長(zhǎng)發(fā)育最迅速的生命早期始終維持在這一低水平。這有力證明了低水平LDL-C足以支持人體正常的生理需求（如神經(jīng)鞘形成、細(xì)胞膜合成等）。此外，因遺傳變異而終身保持低LDL-C的人群，預(yù)期壽命正常，且未見(jiàn)特定疾病增加。

共識(shí)明確指出：目前尚無(wú)證據(jù)顯示將LDL-C降至約0.8 mmol/L（<30 mg/dL）會(huì)對(duì)機(jī)體造成傷害。盡管有研究提及他汀類藥物可能與糖尿病或白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)微弱相關(guān)，但在ASCVD帶來(lái)的致死致殘風(fēng)險(xiǎn)面前，藥物干預(yù)的獲益具有壓倒性優(yōu)勢(shì)。

綜合防治：生活方式與定期篩查是基石

除了藥物治療，共識(shí)強(qiáng)調(diào)了非藥物干預(yù)的關(guān)鍵作用。

• 飲食建議：提倡植物性飲食模式，用富含纖維的食物（水果、蔬菜、全谷物）替代高飽和脂肪和深加工食品。食用油應(yīng)優(yōu)先選擇不飽和脂肪酸。

• 生活習(xí)慣：規(guī)律鍛煉、充足睡眠、壓力管理和健康的人際關(guān)系被列為降脂處方的一部分。

• 篩查頻率：建議所有成年人至少每5年進(jìn)行一次血脂評(píng)估。對(duì)于糖尿病患者或有早發(fā)家族史者，應(yīng)每年檢測(cè)。值得注意的是，篩查應(yīng)從兒童時(shí)期開(kāi)始，9-11歲及17-21歲被確立為關(guān)鍵的篩查窗口期。

  
  

強(qiáng)化專業(yè)力量：引入“血脂專家”認(rèn)證體系

面對(duì)日益復(fù)雜的血脂異常病例，共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科協(xié)作的重要性，并明確了“血脂專家（Lipid Specialist）”的角色。這些經(jīng)過(guò)美國(guó)臨床脂質(zhì)學(xué)委員會(huì)（ABCL）認(rèn)證的專業(yè)人員，將在處理家族性高膽固醇血癥、多藥不耐受以及頑固性高LDL-C病例中發(fā)揮核心作用。

專家指出，對(duì)于經(jīng)過(guò)最大耐受劑量他汀治療仍不達(dá)標(biāo)的患者，血脂專家將負(fù)責(zé)制定聯(lián)合治療方案，包括引入依折麥布、PCSK9抑制劑等非他汀類藥物，確保護(hù)理的連續(xù)性和高質(zhì)量。

結(jié)語(yǔ)

此次美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)發(fā)布的共識(shí)文件，不僅是對(duì)既往科學(xué)證據(jù)的總結(jié)，更是對(duì)未來(lái)心血管病防治策略的重塑。通過(guò)“三檔目標(biāo)”的簡(jiǎn)化管理和“越低越久越好”的理念推廣，臨床醫(yī)生將擁有更鋒利的武器，幫助患者遠(yuǎn)離心血管疾病的威脅。

來(lái)源：Jackson EJ, Willard KE, Ballantyne CM. LDL cholesterol management simplified in adults—lower for longer is better: Guidance from the National Lipid Association. J Clin Lipidol. 2025;19(5):1201-1207.

文字：gemini