湘潭醫保：“三醫聯動”下的系統重塑與民生溫度

本網訊（彭婷 通訊員 鄭鐿慧子 楊丹）家住湘潭市岳塘區的重度殘疾人陳先生，住院治療產生醫療總費用10.23萬元，通過“基本醫保+醫療救助”雙重制度無縫銜接與協同保障，個人僅支付1.44萬元。

在雨湖區，患有糖尿病需長期服藥的王女士，通過申請門特待遇，在醫院和藥店開藥時，直接刷臉就能按門診慢特病政策結算，經濟負擔大大減輕。

在蓮城大地，醫療保障不再僅是醫療費用的支付憑證，更成為串聯起健康促進、服務優化與產業協同的關鍵紐帶。從失能老人的專業照護到生育津貼的快速直達，從住院費用的“一站式”結算到慢病政策的主動推送……一系列變革正編織成一張精密而有溫度的保障網絡。

這背后，是湘潭醫保系統以黨建為引領，推動支付方式、服務模式與治理理念系統性重塑的生動實踐，為全國醫保改革貢獻了一個可復制、可推廣的地方樣本。

湖南省市際聯盟（湘潭）創口敷料類醫用耗材集中帶量采購落地執行會現場

支付革新——價值引領重塑醫保新格局

醫保支付方式改革，是醫改“深水區”的核心戰場。作為國家按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革首批試點城市，湘潭自2021年起穩步推進，目前已實現全市住院醫療機構DRG付費全覆蓋。此項改革成效顯著：參保群眾平均住院日從9天降至7.4天，住院次均費用下降約20%，個人負擔切實減輕。同時，反映醫療機構收治病例疑難程度的病例組合指數（CMI）也穩步提升，標志著醫療服務能力正向高質量邁進。

湘潭的探索不止于擴面，更重在提質與創新。湘潭在全國率先將精神障礙、康復等特殊病例納入按床日付費，對中醫優勢病組探索按療效價值付費，并試點城市醫療集團醫保基金總額預算下的支付改革。這些舉措，使醫保支付從單一的“控費杠桿”轉型為引導醫療資源優化配置、激勵醫療服務提升內涵的“價值指揮棒”。

在藥品與醫用耗材領域，支付革命同樣深入。2024年，湘潭成立省內唯一的醫藥集采和數據中心，并牽頭組建“湘潭聯盟”，聯合省部屬醫院及13個市州，開展低值醫用耗材集采。其中，創口敷料集采平均降幅達70%，高頻電刀類耗材集采項目升級為覆蓋29個省份的省際聯盟采購。這些創新之舉，不僅大幅減輕群眾就醫負擔，更讓湘潭從醫保政策執行者，躍升為醫藥采購新規則的積極參與者、塑造者。

湘潭醫保 DRG 智能監管應用案例在 2025 年全國智慧醫保大賽中榮獲二等獎

服務升級——智慧賦能驅動體驗新躍遷

當許多地區仍在優化傳統經辦流程時，湘潭醫保已邁進“主動發現、智能推送、無感辦理”的智慧服務新階段。

以門診慢特病管理為例，系統通過對接電子病歷，自動篩選疑似符合待遇條件的患者，并通過短信等方式主動告知、引導申報。2024年，這一“政策找人”創新模式，榮獲全國智慧醫保大賽三等獎，并在全國層面推介。這不僅是技術驅動的服務升級，更是“我為群眾辦實事”實踐活動的成果轉化，體現該市醫保工作從“管理”到“服務”的理念之變。

在就醫結算前端，湘潭完成了從“持卡”到“掃碼”再到“刷臉”的三級跨越。今年，全市醫保碼激活率與結算率位居全省前列，在全省率先實現全流程“刷臉就醫”，日均刷臉結算量超千筆。“刷臉”不僅帶來無接觸的便捷體驗，更通過實名實人認證強化基金安全防線。此外，該市生育津貼辦結時限從20天壓縮至7天、醫療費用手工報銷時限大幅縮短、異地就醫“免備案”等一項項“減法”改革，累計為群眾減少數十萬次跑腿與等待。

服務的人性化延伸至生命全周期。在人生起點，湘潭在全省率先推行生育津貼從申領到發放7日辦結并直接發放至個人賬戶，同時將申領時間從產假期滿大幅提前至分娩后，有效緩解家庭生育初期經濟壓力；配套的“出生一件事”，讓新生兒參保等多項事務實現“一站式”聯辦。

在人生晚年，長期護理保險制度已成熟運行，截至今年10月累計惠及近5000名重度失能人員。此舉不僅解決“照護難”，也催生了銀發產業，新增就業崗位800余個，實現從保障“生存”到守護“尊嚴”的升級。

湘潭市“醫保+紀檢”協同監督，筑牢藥品價格“防火墻”

系統協同——“三醫聯動”激發改革新動能

湘潭醫保改革的深層邏輯，在于跳出醫保“單兵突進”的局限，深度融入并驅動醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”系統變革。

在醫療領域，醫保通過價格杠桿引導醫療服務價值回歸。2022年以來累計新增試行項目69個，美容縫合、免陪護照護等一大批新項目進入臨床使用。2025年，充分運用價格治理拓寬空間，有升有降地實施了護理類、放射檢查類等9個批次的醫療服務價格專項調整。有效解決長期以來技術性、服務性項目價格偏低矛盾。去年底，全市公立醫院醫療服務收入占比達36.36%，超額完成改革目標，標志著醫院補償機制從“以藥養醫”向“以技養醫”健康轉型。

在基金安全層面，智慧監管筑起“防火墻”。湘潭將大數據、人工智能等深度應用于基金監管，構建智能反欺詐監測模型。今年，該市“基于醫保可信數據空間的DRG智能監管應用”，獲全國智慧醫保大賽二等獎。該系統能自動精準識別結算異常、死亡人員參保等風險點，推動醫保基金監管從“人海戰術”轉向“精準制導”，在“清廉醫保”建設同步保障下，牢牢守護群眾“救命錢”。

更有前瞻性的是，湘潭醫保主動將自身工作嵌入地方經濟發展大局。通過精準對接醫療器械“國產替代”趨勢，積極赴外招商，成功引入重大產業項目。同時，在湖南省醫療器械產業園設立專門服務窗口，為企業提供從產品注冊到入院采購的全鏈條政策支持，探索“醫保賦能產業，產業反哺民生”的協同發展新路徑。

“十四五”期間，湘潭基本醫保參保率穩定在95%以上，困難群眾參保率達100%，住院實際報銷比例穩步提高，群眾就醫負擔顯著下降。湘潭的實踐表明，醫療保障可以超越傳統意義上的風險共擔，通過系統的制度創新、智慧的技術賦能、協同的治理格局，成長為健康生活的“促進器”、醫療價值的“引導者”、經濟社會的“參與者”，讓民生保障擁有持續的溫度與堅實的基石。

來源：湖南日報