手術(shù)機(jī)器人為患者帶來什么改變？從三類關(guān)鍵術(shù)式看量化臨床獲益

上一篇文章手術(shù)機(jī)器人：從“昂貴工具”到“外科基礎(chǔ)設(shè)施”，我們討論了“為什么現(xiàn)代外科需要手術(shù)機(jī)器人”，這一篇，視角轉(zhuǎn)向臨床一線，回答一個更直觀、更關(guān)鍵的問題：

機(jī)器人到底為患者帶來了哪些收益，又降低了什么風(fēng)險？

在問世20多年來，手術(shù)機(jī)器人最早被應(yīng)用在前列腺、腎門等“靠近神經(jīng)血管、容不得半點差錯”的區(qū)域；隨著設(shè)備性能、成像質(zhì)量、智能控制與訓(xùn)練體系的提升，它的適用邊界不斷擴(kuò)大；真實世界證據(jù)（RWE）隨之積累，越來越多高質(zhì)量研究呈現(xiàn)一致結(jié)論：

在某些關(guān)鍵術(shù)式中，用機(jī)器人做手術(shù)，并發(fā)癥風(fēng)險降低、功能保護(hù)更好、恢復(fù)周期縮短、結(jié)果穩(wěn)定性更高，患者獲益明顯更好。

因為機(jī)器人天然適合那些解剖復(fù)雜性高、并發(fā)癥代價高、學(xué)習(xí)曲線長的手術(shù)。

本文用大量臨床依據(jù)說明手術(shù)機(jī)器人對患者的價值，由于篇幅限制，先講3個術(shù)式：

• 前列腺癌根治術(shù)（Radical Prostatectomy）：機(jī)器人解決“高精度下的功能保留與穩(wěn)定重建”
• 腎部分切除術(shù)（RAPN, Renal Partial Nephrectomy）：機(jī)器人實現(xiàn)“腫瘤控制與腎功能保留的平衡”
• 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)（早期及復(fù)雜盆腔條件下）：機(jī)器人保障“高風(fēng)險人群中的手術(shù)安全與恢復(fù)質(zhì)量”

MedRobot后續(xù)向讀者呈現(xiàn)更多術(shù)式和依據(jù)。

一、前列腺癌根治術(shù)：最能體現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)價值的經(jīng)典術(shù)式之一

前列腺癌是全球男性最常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）的GLOBOCAN 2022數(shù)據(jù)，該病在2022年全球新發(fā)病例達(dá)146.8萬例，占男性癌癥總新發(fā)病例的14.1%，是男性第二大常見癌癥（僅次于肺癌）[1]。在中國，2022年新發(fā)病例為13.4萬例，在男性癌癥中排名第6位[2]。

對局限期前列腺癌來說，根治性前列腺切除術(shù)（Radical Prostatectomy, RP）仍是最關(guān)鍵的治愈手段之一。衡量手術(shù)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：

• 能否保住控尿能力（尿失禁會影響患者一生）
• 能否保留性功能（神經(jīng)血管束極其脆弱）
• 能否避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生

由于前列腺深藏盆底、周圍密布神經(jīng)血管、空間狹窄——是外科手術(shù)中對精細(xì)操作能力要求最高的區(qū)域之一。對于傳統(tǒng)腹腔鏡來說，二維視覺、反向直桿操作、器械顫動等因素疊加，自由度受限，會把“微小偏差”放大成更高的出血風(fēng)險、吻合難度和神經(jīng)血管束損傷風(fēng)險。

而這恰恰是手術(shù)機(jī)器人最擅長的場景：機(jī)器人系統(tǒng)通過三維高清放大視野提供更穩(wěn)定、更立體的解剖辨識；通過具備多自由度的腕式器械在狹窄空間內(nèi)實現(xiàn)接近手腕動作的精細(xì)操作與縫合；通過動作縮放與生理震顫過濾降低細(xì)小操作中的誤差；同時在符合人因工程的控制臺坐姿操作下，提升長時間精細(xì)分離與吻合過程中的穩(wěn)定性與一致性。

對于前列腺癌根治術(shù)這種“切除 + 精細(xì)保留 + 高質(zhì)量重建”并重的盆底手術(shù)而言，這些結(jié)構(gòu)性能力直接對應(yīng)患者最關(guān)心的結(jié)果：更少的出血與更低的并發(fā)癥發(fā)生率、更穩(wěn)定的吻合效果，以及更好的控尿與性功能保留。

這也是為什么在所有外科術(shù)式中，機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)（Robot-Assisted Radical Prostatectomy，RARP）是應(yīng)用最早、證據(jù)最成熟的領(lǐng)域之一。在美國，RARP的采用率已顯著超過80%，并在部分年份（如2013年）達(dá)到85%，2021年進(jìn)一步升至94.8%。[3]

從患者視角，可以把機(jī)器人在 RARP 中帶來的改善概括為三件事：

第一，讓手術(shù)過程更少出血、更低并發(fā)癥發(fā)生率，更快出院。

RARP在指尖大小的深盆腔狹小空間操作中，提供更高的穩(wěn)定性和精度，減少任何額外出血或微小偏差對術(shù)中視野的影響。系統(tǒng)綜述和大規(guī)模隊列研究一致顯示，與ORP相比，RARP組術(shù)中失血量減少約200–300 ml，輸血率從4–6%降至1–2%[4-6]。這些改善直接降低了術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險，并提升了整體手術(shù)安全性。

RARP患者住院時間顯著縮短，從ORP的3–4天降至2–3天[4,7]，這得益于微創(chuàng)技術(shù)的恢復(fù)優(yōu)勢，患者可更快回歸日常生活。

RARP的轉(zhuǎn)開放率（從機(jī)器人轉(zhuǎn)為開放手術(shù)）和30–90天再入院率也顯著降低。多變量分析顯示，轉(zhuǎn)開放率降低約50–70%，而再入院率降低約20–30%[8,9]。這些數(shù)據(jù)基于大型數(shù)據(jù)庫和前瞻性隊列，證實了RARP在減少術(shù)后醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的優(yōu)勢。

對患者而言，這意味著“更少的創(chuàng)傷、更少的意外、更早一天的出院”。

第二，更好地保護(hù)控尿和性功能。

對前列腺癌患者而言，術(shù)后長期尿失禁和性功能障礙往往比手術(shù)過程本身更具心理和生活負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致生活質(zhì)量顯著下降。

多項隨機(jī)對照試驗和系統(tǒng)綜述顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（LRP）相比，機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（RARP）在尿控恢復(fù)、勃起功能恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢：

術(shù)后3個月尿控率（定義為0-1片尿墊/日）可達(dá)57–70%，而LRP約為40–50%[10-14]。

在 1 年隨訪中，RARP 組的長期尿失禁發(fā)生率進(jìn)一步降低，降幅約為 15–25%；同時，勃起功能恢復(fù)率更高，約為 40–60%，明顯優(yōu)于 LRP 的 25–40%。這一差異在雙側(cè)神經(jīng)保留的患者中表現(xiàn)得尤為突出。[13,14]。

第三，降低術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險。

真實世界證據(jù)（RWE）顯示，機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（RARP）在降低術(shù)后再入院風(fēng)險方面優(yōu)于開放根治性前列腺切除術(shù)（ORP）。基于大型數(shù)據(jù)庫的多變量分析，RARP的90天再入院率約為3–4%，而ORP可達(dá)7–9%[15-17]。這些差異主要源于RARP減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如感染、傷口問題和呼吸系統(tǒng)事件，從而降低了醫(yī)療資源消耗[18]。

在進(jìn)一步納入并發(fā)癥處理、二次手術(shù)及長期照護(hù)等支出后，RARP 在 1 個年度內(nèi)的總醫(yī)療成本與 ORP 基本相當(dāng)，部分研究顯示甚至略低。盡管RARP的初始住院成本較高（主要來自設(shè)備使用和手術(shù)時間），但通過縮短住院時間（平均減少0.85–1.62天）、降低再入院率、減少門診/急診就診（減少1.5–1.69次），在后續(xù)醫(yī)療環(huán)節(jié)中逐步抵消了前期增加的費用，使整體成本實現(xiàn)平衡，甚至出現(xiàn)凈節(jié)省[19,20]。這表明，RARP前期“多花的部分”往往通過后期并發(fā)癥減少與醫(yī)療利用下降而被“賺回”，從而體現(xiàn)出更優(yōu)的成本效益[21]。

二、腎部分切除術(shù)（RAPN）：為了“保住更多腎”，機(jī)器人非常“值”

腎癌在全球和中國均呈上升趨勢。對于早期腎癌（尤其是 T1 期），無論是國際指南還是中國指南，都明確提出：只要條件允許，應(yīng)優(yōu)先選擇腎部分切除（Partial Nephrectomy, PN），而非整腎切除。

這一推薦的出發(fā)點并不復(fù)雜，本質(zhì)上是圍繞患者的長期結(jié)局：

• 多保留一點腎單位，慢性腎病（CKD）的發(fā)生風(fēng)險就更低；
• CKD 風(fēng)險降低，心血管事件發(fā)生率和長期全因死亡風(fēng)險也隨之下降。

但對患者而言，問題在于：在傳統(tǒng)手術(shù)條件下，“保腎”目標(biāo)的實現(xiàn)充滿不確定性。

PN 手術(shù)本身對術(shù)者提出了極高要求：

• 需要在有限的溫缺血時間內(nèi)完成腫瘤切除與腎臟重建；
• 切除范圍必須在“腫瘤控制”和“腎功能保護(hù)”之間取得精細(xì)平衡；
• 腎門區(qū)域血管與集合系統(tǒng)密集，任何縫合不當(dāng)都可能帶來大出血或尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

在二維視野和剛性器械條件下，腹腔鏡 PN 已接近人類手眼協(xié)調(diào)和體力操作的極限。也正因為如此，腎部分切除術(shù)成為全球機(jī)器人外科發(fā)展最快的領(lǐng)域之一：在美國已逐步形成事實上的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，中國多家中心也在迅速追趕這一路徑。

對患者而言，機(jī)器人帶來的幾個關(guān)鍵改善：

第一，保護(hù)更多“真正可用”的腎功能。

機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)（RAPN）相對于傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）在保護(hù)腎功能方面的優(yōu)勢已成為多項國際研究的共識，特別是針對T1期腎細(xì)胞癌患者[22]。

這些研究顯示，RAPN在切緣控制精度、術(shù)后eGFR（estimated glomerular filtration rate，估算腎小球濾過率）保留以及慢性腎病（CKD）發(fā)生風(fēng)險等方面均表現(xiàn)出色。具體而言，RAPN的陽性切緣率顯著降低，這得益于三維高清視野和更高自由度的器械操作，提高了腫瘤切除的精確性[23,24]。

在術(shù)后eGFR保留方面，RAPN組的eGFR損失往往減少3–5 ml/min/1.73m2，這主要源于更短的溫缺血時間，從而減少了缺血再灌注損傷[22,25]。此外，RAPN可降低新發(fā)慢性腎病的風(fēng)險，尤其在復(fù)雜腫瘤患者中更明顯[26,27]。對需終身依賴腎功能的患者而言，它相當(dāng)于提供了幾十年的緩沖空間，顯著延慢性腎病進(jìn)展至終末期腎病[28]。

第二，縮短溫缺血時間，讓“快而穩(wěn)的縫合”真正轉(zhuǎn)化為患者的功能獲益。

機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)（RAPN）相對于傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）的另一優(yōu)勢在于縮短溫缺血時間（WIT，weighted mean difference），使“快而穩(wěn)的縫合”更具臨床意義。

在多項系統(tǒng)綜述和meta分析中顯示W(wǎng)IT顯著縮短約2–7分鐘，尤其在復(fù)雜腫瘤中優(yōu)勢更明顯[29-32]。這一縮短直接轉(zhuǎn)化為更好的腎單位存活率。

第三，出血更少、并發(fā)癥發(fā)生率更低，恢復(fù)過程更平穩(wěn)。

RAPN在減少出血和并發(fā)癥發(fā)生率、加速恢復(fù)方面亦有優(yōu)勢：

術(shù)中估算失血量（EBL，estimated blood loss）減少約50–150 ml，

輸血需求明顯減少，輸血率顯著下降，多項研究顯示其降幅接近一半，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；

低級別并發(fā)癥（Clavien 1–2級）風(fēng)險降低15–30%；

住院時間普遍縮短1–2天[30,33,34]。

三、早期子宮內(nèi)膜癌：在“適中難度”的術(shù)式中，機(jī)器人怎么用在“刀刃上”？

與前列腺、腎門等高度依賴精細(xì)操作的區(qū)域不同，早期子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)路徑相對成熟，傳統(tǒng)腹腔鏡在多數(shù)中心已經(jīng)能夠穩(wěn)定實施高質(zhì)量治療：

• 手術(shù)步驟規(guī)范（子宮 + 附件 ± 淋巴結(jié)清掃）；
• 多數(shù)三級醫(yī)院具備成熟的腹腔鏡團(tuán)隊；
• 腫瘤學(xué)安全性已有充分隨訪數(shù)據(jù)支持。

也正因為如此，早期子宮內(nèi)膜癌成為一個極具代表性的“患者獲益型”觀察對象：

當(dāng)傳統(tǒng)方式已經(jīng)能夠在腫瘤控制上達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時，機(jī)器人是否還能進(jìn)一步降低患者的圍術(shù)期風(fēng)險、縮短恢復(fù)過程，并改善術(shù)后生活質(zhì)量？

答案并不是“對所有人都一樣”，而是集中出現(xiàn)在特定患者人群中。

從國際證據(jù)看來，機(jī)器人輔助手術(shù)（RALS）與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)（CLS）在腫瘤學(xué)等效，但在“高風(fēng)險患者”中獲益更清晰。總體來看，高質(zhì)量 RWE 和系統(tǒng)綜述給出了一致結(jié)論：

在腫瘤學(xué)安全性方面，多項meta分析和大型隊列研究證實RALS與CLS等效，復(fù)發(fā)率和生存率無顯著差異，整體生存率（OS）和無復(fù)發(fā)生存率（RFS）相當(dāng)[35,36]。

真正拉開差異的，并不是“腫瘤是否切干凈”，而是患者圍術(shù)期體驗與恢復(fù)過程：

• 在創(chuàng)傷與恢復(fù)方面，RALS 通常伴隨更少的術(shù)中出血、更低的術(shù)后 30 天并發(fā)癥發(fā)生率，以及更短的住院時間；多項研究一致顯示，其住院時間較傳統(tǒng)腹腔鏡可縮短約半天至 1 天，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[37,38]。
• 在生活質(zhì)量方面，術(shù)后早期EQ-5D和FACT-G評分顯示RALS略優(yōu)于CLS，尤其在疼痛干擾和整體健康狀態(tài)方面，患者恢復(fù)更快[39]。
• 在特定人群（如高BMI、盆腔狹窄或既往盆腔手術(shù)史）中，RALS獲益更為明顯：轉(zhuǎn)開腹率明顯降低，降幅約在一半左右，并發(fā)癥風(fēng)險下降15–30%，在多項研究中具有統(tǒng)計學(xué)意義。[40,41]

因此，在這一“難度適中”的術(shù)式中，機(jī)器人并非用于“全面替代傳統(tǒng)方式”，而是“分層使用”——在高風(fēng)險患者中，把原本偏高的手術(shù)風(fēng)險壓低，使恢復(fù)過程更可控。

結(jié)語：真正的價值，最后都回到患者身上

把前列腺癌根治術(shù)、腎部分切除和早期子宮內(nèi)膜癌放在一起看，會發(fā)現(xiàn)一個非常清晰的共同點：

手術(shù)越難、風(fēng)險越高、功能保留越重要，機(jī)器人帶來的收益就越集中、越“非它不可”。

對患者而言，它帶來的不是“更炫的技術(shù)”，而是實實在在的改變：

• 手術(shù)過程：更少出血、更低并發(fā)癥發(fā)生率、更短住院；
• 長期生活：控尿、性功能、腎功能和生活質(zhì)量更好；
• 未來幾年：更少的再入院、更少的重復(fù)治療和疾病隱患。

機(jī)器人手術(shù)的價值，并不止于手術(shù)臺上的幾個小時，而是體現(xiàn)在術(shù)后 30 天、90 天，乃至多年以后的生活軌跡里。

隨著系統(tǒng)性能、訓(xùn)練體系和臨床證據(jù)的持續(xù)累積，機(jī)器人手術(shù)將在更多關(guān)鍵術(shù)式中，從“可選項”走向“更優(yōu)選擇”。

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