一項“微改革”護住“大民生”：健康指標達標率提升31.2%，這個街道做了啥引眾人學習？

十陵街道坐落于成都東三環外，青龍湖濕地公園靜臥于此，湖畔老街兩側，斑駁的水泥墻仍隱約透出上世紀軍工廠的痕跡。廠遷人留，許多退休工人選擇在此安度晚年；昔日的農田漸漸融入公園，退休的農民們也陸續搬進附近小區。綠蔭下，長椅邊，隨處可見圍坐閑談的老人。 “十陵街道老齡化日趨嚴峻，例如常住人口3萬人的軍工廠社區，慢性病患者數量逐年攀升?！笔晟鐓^衛生服務中心副主任羅晨告訴紅星新聞記者，近年來，如何讓老人們更健康、更安心地度過晚年，成為當地醫務人員必須直面的現實課題。

今年，從重慶到青島，從新都到青白江，不斷有外地醫務人員專程來到十陵交流學習——吸引他們的，是一個名為“健康e管家”的智能服務平臺。該平臺僅上線半年，就使轄區居民健康指標達標率提升31.2%。

這是一項并不宏大的“微改革”，正全方位地守護著轄區居民，回應著老人們殷切的希望，成為落腳“大民生”的實踐。其透露出的改革精度與溫度，正在全國社區衛生服務領域悄然“出圈”。

一套系統

把居民健康安排得明明白白

12月16日下午，家住十陵明蜀新村的余阿姨照常下樓遛彎。自從五年前查出糖尿病，她遛彎時順路到小區里的“十陵街道大梁村衛生室”測血糖，已成了習慣。

坐診的是一位叫張敏的年輕中醫，畢業于北京中醫藥大學，總是讓余阿姨和鄰居們感到踏實。其實，這份安心不僅來自她過硬的專業，也離不開一套強大的智能系統在背后支撐。

余阿姨剛坐下，張敏的電腦屏幕上，“健康e管家”系統已實時顯示出她的體征、病史、生活方式、門診與體檢記錄、風險篩查結果等信息。近半年的血糖、血壓、血脂等關鍵指標曲線也一目了然。測完血糖，張敏又蹲下身，仔細查看余阿姨的腳掌，排查糖尿病足的風險。

“余阿姨最近控制得還是很不錯，要繼續保持?。　?/p>

▲張敏為余阿姨查體 于紅霞 攝

余阿姨告訴記者，以前不懂控糖，常亂吃高糖高油的食物。近半年來，她越來越清楚該怎么做了——“健康e管家”會通過微信小程序或短信，定期給她推送健康知識和就診、用藥提醒。她翻開手機向記者展示其中一條短信：“余海華（化名）您好，為更好管理您的健康，建議您來院進行空腹血糖、肌酐、電解質三項等相關檢查。請保持心情舒暢……”

當最新的血糖、血壓及處方等信息錄入系統，AI也同步生成了涵蓋用藥提醒、運動、飲食等多維度的健康“處方”。張敏仔細審閱，稍作調整后點擊推送，再經后臺藥師審核，一份個性化的健康提示便發送到了余阿姨的手機。

▲余阿姨收到“健康e管家”發來的就診提示

余阿姨說，以前對何時吃藥、復查、運動都沒概念，如今“健康e管家”幫她把這些安排得明明白白，也讓她漸漸養成了更好的健康習慣。

一次破局

讓智能賦能診前、診后、診中全流程

“健康e管家”豐富的功能，遠不止上述那么點，上線運行約半年來，它時時陪伴在居民身邊，又如同一張看不見的網，將居民健康管理的點點滴滴收進掌心。在十陵社區衛生服務中心的健康管理中心，中心副主任羅晨為記者講解“健康e管家”的主要功能。

“健康e管家”亮點頗多，給記者留下最深刻印象的是一場“破局”——醫防數據深度并構。羅晨介紹，在我國，社區衛生服務中心承擔著基層醫療和公衛雙重責任，但多年來兩套體系獨立運行，而“健康e管家”像是一座橋梁將兩者連接貫通，構建了動態的健康數據庫?！敖】礶管家”通過公衛系統，抓取了居民歷年來的體檢結果、檢測數據、生活方式、家族病史等信息，通過AI、大數據分析，對轄區17萬人完成自動化篩查，發現高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎臟病六大類患病風險人群1.8萬人，并對風險人群進行分級、分色管理，最終將數據轉化為個性化健康管理服務，守護居民健康，同時還能為區域疾病譜分析、防控資源調配提供科學依據。

于是我們看到，余阿姨在診室一坐下，她的健康狀況便360°地呈現在醫生面前。有患者告訴記者，他從未意識到自己有高血壓的風險，但十陵“衛生院”的醫生告訴他后，一檢查才知道血壓已經超標，而如今經過治療血壓漸漸得以控制，他也有了提前預防的意識。還有不少患者點贊道：“十陵‘衛生院’的醫生，比我自己還了解我?！?/p>

在患者端，“健康e管家”自動推送復診、用藥提醒、健康知識等功能，讓健康管理成為社區居民能感知、能參與的過程。而在醫生端，“健康e管家”則賦能診前、診后、診中全流程。

▲患者進行檢查于紅霞 攝

在診前，打通公衛系統所分析和管理的17萬數據；在診中，那些數據為患者構建的系統性的健康畫像，為醫生提供全面、精準的決策支持，最終在AI輔助下，形成醫療+公衛+運動的三維立體處方；在診后，智能隨訪系統跟進，幫助醫生為患者遠程提供復診提醒和健康指導。多名醫生告訴記者，“健康e管家”為他們節省了大量重復性的工作。

據悉，“健康e管家”由十陵社區衛生服務中心與科技企業聯合開發，相關健康數據自主可控。

羅晨表示，目前“健康e管家”主要聚焦慢病管理，未來還將擴大病種至重大疾病，擴大人群至全人群。

不到半年

健康指標達標率提升31.2%

連續的降溫過后，成都近日又迎來了晴好天氣。12月23日下午，在十陵江華社區的樹蔭旁，張大爺和幾位老友坐著曬太陽。他們曾是軍工廠職工，為三線建設奉獻了半生。工廠搬遷后，他們選擇留下，子女則去了成都市中心、沿海地區甚至國外發展?！吧磉吚先嗽絹碓蕉?，小孩越來越少了?！睆埓鬆斦f。

張大爺和老伴都是“健康e管家”的用戶?！昂⒆咏洺２辉谏磉?，有這個智能助手提醒看病、吃藥，他們也放心?！睆埓鬆斶€提到，使用系統可以積累積分，兌換血壓計、香囊、藥枕等小禮品?！巴Ω锌?，現在咱們國家的技術真是越來越強。”

▲醫生向居民介紹“健康e管家”

根據第七次全國人口普查，十陵街道12個村（社區），60歲及以上居民達23076人，江華、華川等軍工社區居民以離退休職工為主，老齡化特征顯著。為老年人建立更加多層次、多元化的健康服務，也是老人們殷切的希望。作為十陵街道轄區內唯一的公立醫療機構，十陵社區衛生服務中心自然肩負起了責任。

而“健康e管家”上線的背后，又有各級政策的層層指引。在國家層面，《“健康中國2030”規劃綱要》提出要推廣有效的慢性病管理服務模式；在省級層面，四川省衛健委立足基層實際，也創新推出“23433”健康管家工作法，其中就包括開具醫療處方、公衛處方、運動處方三張處方；在市級層面，成都市在推進分級診療制度建設中，強調家庭醫生簽約服務的重要性，要求基層醫療衛生機構為居民提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務。

據悉，自今年7月份“健康e管家”上線，不到半年，十陵街道患者復診依從性提高71.72%，健康指標達標率提升31.2%；智慧手段的應用，也讓十陵社區衛生服務中心的整體服務效率提升80%以上，解放人力的同時實現了機構的結構優化型成長——這樣的成績，自然也就吸引了廣大同行前來交流學習。

紅星新聞記者 王拓

編輯 鄧旆光

審核 官莉