宿州市：創新工作方式方法維護醫保基金安全

本文轉自：人民網-安徽頻道

今年以來，宿州市醫保局聚焦部門主責，錨定監管各項重點任務，以醫保基金管理突出問題專項整治為抓手，以各項檢查為載體，主動作為，重拳出擊，切實維護醫保基金安全，堅決守好群眾“看病錢”“救命錢”。

樹立大監管理念，實現工作一盤棋。成立由局主要負責人為組長、分管局長和經辦機構負責人為副組長、經辦和監管科室負責人為聯絡員的大監管領導小組，以問題為導向，建立聯席會議、聯合檢查、信息共享和線索移交制度，對上級醫保部門下發疑似違規問題核查結果處理口徑以及各級飛檢、交叉互查、專項檢查等重要檢查結果擬處理建議進行研討會商，推進經辦稽核和監管檢查同向發力，推動經辦協議處理和監管行政處罰各司其職，打破經辦和監管權責不明晰的壁壘，構建全領域、全流程基金安全防控機制，建設具有宿州特色的醫保基金“大監管”模式。

聚焦常態化思維，厘清權責一本賬。深入貫徹落實國家關于加強醫保基金使用常態化監管的實施意見要求，結合宿州市監管工作實際，印發《關于落實醫療保障基金使用常態化監管工作實施方案》，以制度規范推進日常監管、專項整治、交叉互查、智能監控、綜合監管、自查自糾常態化。細化責任分工，明確醫療保障行政部門、醫保經辦機構和基金監管專職機構的職責，推進各項工作既有專門機構負責又有相關部門協同，不斷提升醫保基金常態化監管法治化、規范化、專業化水平。

運用智能化手段，推進模型一體化。以大數據為依托，高標準推進智能監管模型建設和應用，結合宿州工作實際嵌入新模型，推進反欺詐國家試點和智能監管子系統深度融合。以 DIP分解住院作為切入點，深入分析分解住院和慢特病超范圍購藥等違規行為特征，運用大數據分析技術，構建DIP分解住院和就診購藥監管慢特病用藥范圍模型。截至目前，全市分解住院/收費模型陽性率為50%以上，就診購藥監管慢特病用藥范圍模型陽性率達60%，在2025年交叉互查中追回違規金額206.04萬元。充分利用大數據、人工智能等現代信息技術，創新監管方式，提高監管效率，推進事前、事中、事后全鏈條監管，“線上數據+線下審核”共同發力，實現監管擴面全覆蓋。截至目前，觸發提醒1141.41萬次，事中審核43.67萬條，檢出違規人次33.07萬人，復審違規金額1079.39萬元，扣款金額942.23萬元，大數據賦能醫保監管取得顯著成效。

打造協同化矩陣，織密監管一張網。聚焦交叉互查，制定全市全覆蓋檢查工作方案，聯合各職能部門共計檢查定點醫藥機構185家，涉及違規使用醫保基金1996.02萬元。聚焦協同檢查，會同公安、市場監管、藥監等部門持續加大醫保案件的查辦力度，形成“數據穿透-精準打擊-全鏈治理”閉環監管模式，專項整治以來，聯合八部門辦理醫保相關案件17件，涉及金額331.21萬元，挽回醫保基金187.94萬元，罰款114.56萬元。聚焦民營機構血液透析“突擊戰”，對全市11家民營醫院和非公立醫療機構開展現場檢查，共追回醫保基金21.95萬元、處罰金32.70萬元。聚焦“百日行動”中過度診療，開展檢查檢驗專項檢查，倒逼醫療機構優化檢驗項目組套，減輕群眾負擔，截至目前，追回違規醫保基金567萬元、處罰金86.24萬元。（宿醫保）