從“按月計”到“次日達”，揭秘醫?；鸺磿r結算的試點路徑——

基本醫?；鸺磿r結算（以下簡稱“即時結算”）是指按照基本醫?；痤A算管理和醫療費用結算管理的相關要求通過壓縮結算時間、推進逐筆申報撥付、按月預撥等創新路徑，向定點醫藥機構撥付醫保資金的結算方式。即時結算核心在于通過進一步優化醫?；鸾Y算政策，不斷提升醫?；鸾Y算清算效率，實現向定點醫藥機構運行持續注入流動資金，回款周期從“以月計”邁向“以周計”甚至“以日計”，增加“現金流”，從而緩解定點醫藥機構墊付資金的問題。它是健全與“1+3+N”多層次醫療保障體系相適應的醫?？茖W結算體系的重要內容之一。

在醫療機構普遍面臨運營壓力的背景下，這項改革可以緩解現金流壓力，實現“快給錢”，讓醫院的資金鏈更加健康、可持續。同時，即時結算改革過程中涉及到的醫保信息系統完善、智能審核體系建設、支付方式優化和績效考核機制配套等內容，又可以倒逼醫療機構規范診療行為、提升醫療服務質量和完善醫院管理模式，從而促進三醫協同發展和治理，進一步賦能醫療衛生事業和醫藥產業高質量發展，實現“快賦能”。

一、即時結算的發展脈絡

2024年12月，全國醫療保障工作會議首次提出推動醫保與定點醫療機構即時結算。2025年1月，《國家醫療保障局辦公室關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》（醫保辦發〔2025〕1號）對即時結算的改革目標、結算內容、時間安排和工作步驟、可選擇的適宜路徑等進行了明確，提出2025年年底80%左右統籌地區基本實現即時結算、2026年底全覆蓋的進度規劃；同時，該通知公布了6個省和76個統籌地區開展先行試點，標志著即時結算改革在全國啟動。2025年7月，國家醫療保障局辦公室印發《基本醫?；鸺磿r結算經辦規程（試行）》（醫保辦發〔2025〕13號），從適用范圍、業務流程、風險管理、組織保障等方面指導和規范各地建立健全基本醫?；鸺磿r結算流程，標志著改革進入標準化規范化推廣新階段。2025年10月，《國家醫療保障局辦公室關于全面推進醫保基金即時結算改革擴面提質的通知》（醫保辦函〔2025〕82號）發布，提出“全面推進即時結算改革、強化即時結算機制建設和加強工作保障”，進一步升級了改革目標與要求，標志著即時結算改革全面啟動。

二、即時結算的適宜路徑

2025年1月，《國家醫療保障局辦公室關于推進基本醫?；鸺磿r結算改革的通知》（以下簡稱《通知》）中提到，各地要結合實際，選擇不限于以下三種方式推進即時結算。一是優化傳統結算方式，壓縮月結算時長。最大限度壓縮月結算周期，全面壓縮醫?；鸾Y算清單上傳質控、對賬、申報、智能審核、請款、撥付等工作時間，審核后5個工作日內完成撥付。二是推進逐筆申報撥付，提高撥付頻次。將月批量申報撥付，提速至旬、周、日；鼓勵逐筆申報、逐筆按比例撥付。在原有月結算、年度清算流程基礎上，增加撥付次數。三是按月預撥，逐筆入組記賬。依據當年基金預算、往年月基金支出規模，按月提前撥付醫?；鸾o定點醫藥機構。逐筆按病種付費入組、記賬，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。簡單而言，第一種路徑可以理解為“壓時間”，第二種路徑可概括為“增次數”，而第三種路徑則可認為是“加預付”。

三、試點地區的路徑選擇

《通知》中規定了包括河北、浙江、安徽、海南、貴州和青海在內的6個全省和72個統籌區為基本醫保基金即時結算改革試點地區。各試點地區在落實即時結算工作中，結合自身實際選擇了“壓時間”“增次數”和“加預付”路徑中的一種或多種，開展了多種形式的探索，積累了豐富的實踐經驗。

一是“壓時間”。在“壓時間”路徑中，試點省份和地區多采用升級原本結算系統、優化傳統結算流程或簡化結算申報材料等方式來壓縮結算所需時間。如河北省將醫保基金審核撥付流程由原來的“月結算、年清算”，調整為“系統自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式。醫?；饟芨吨芷趬嚎s至“T+1”，即參保人在定點醫藥機構當天發生的出院費用、門診費用及購藥費用需醫保基金支付部分，次日醫保與定點機構自動對賬、自動審核、自動按不低于60%的比例撥付到醫藥機構，實現業務流、信息流、資金流全流程自動無縫銜接，醫保回款“日日到賬”。山東省的濟南、青島等17個統籌區，采用升級傳統結算系統，通過最大限度壓縮月結算周期，依托智能審核平臺快核快審，實現當月申報、當月結算，整體醫保結算時限壓縮到15個工作日內。湖南省長沙市一方面深度優化原有結算流程，通過撥審分離、錯月抵扣的模式，實現從定點醫療機構申報次日到醫?；饟芨锻瓿桑滩怀^20個工作日；另一方面精簡申報資料，定點醫藥機構只需在信息平臺中對上月醫療費用對賬確認，無需到現場提交紙質資料，真正實現費用申報全程網辦。海南省早期構建的基金結算垂直管理模式為即時結算改革提供了良好基礎。為解決傳統“多對多”醫保費用結算模式帶來的不便，海南省多年來致力于完善基金結算垂直管理模式，構建快捷、便利的醫?；鸾y一結算創新機制，持續推動優化結算模式、升級信息系統等多舉措改革，一改過去“當月費用、次月申報、30日撥付”的結算方式，在全省范圍建立起省醫保中心直接與醫院之間“一對多”的即時結算模式，通過省級結算平臺（即省級一個賬戶）來撥付全省的職工和居民醫保基金待遇和各類預付、清算資金，醫藥機構的回款周期從“一月一付”加快到申報后7天支付，由省中心依據“每月申報費用的90%”直接撥付給醫藥機構，經辦效率和醫?；鸹乜钏俣却蠓嵘?/p>

二是“增次數”。在“增次數”路徑中，通過改造系統實現“增”日對賬、“增”疑點日推送、與銀行對接等實現基金日撥付，是部分試點省份和地區的做法。如河北省開發了日對賬功能，實現了二級及以上定點醫療機構HIS系統結算數據與醫保平臺數據每日對賬，一級及以下定點醫療機構和定點零售藥店均使用國家醫保信息平臺（定點端）進行結算，無需對賬，數據自動獲取，將智能監管子系統篩查時間設定為每日零時，并于1個工作日內將審核疑點數據自動推送至定點醫藥機構。對不合規費用及時拒付，確保月結撥付費用安全。通過統一改造業財系統，提供接口與銀行對接，實現費用每日自動撥付，并規范全省記賬管理。

有的省份則實行先撥后審，如貴州省在撥付方式上實行先撥后審，每月結算數據以兩定機構完成月度對賬工作后上傳的數據為準，此舉不僅確保了月度結算數據的精準，還實現了按日結算即時撥付流程的高效順暢，有效解決了醫療機構日常業務中因門診時間差導致的退費、單邊賬等問題，進而避免了即時結算按日撥付數據和月度結算數據可能導致的誤差。同時，為保證“賬賬相符”，醫保部門將每日撥付費落實到具體記賬科目，滿足醫保部門和兩定機構記賬所需。同時，月度結算撥付數據減去每日即時結算撥付數據、質量保證金、扣款等后生成月度結算實際撥付數據，實現業務支付數據與財務撥付數據“賬賬相符”。兩定機構不需要做任何改造、不增加工作量，即可享受到即時結算改革紅利。有的試點省份通過升級改造系統增加撥付次數。如青海省充分發揮云藥店管理子系統和云監管醫療信息管理子系統的技術優勢，對核心、財務、智能審核、藥采等業務子系統進行升級改造，新增按日、隔日、按周結算模式。

也有的省份通過創新結算清算流程和日撥付線上直聯，實現審核支付一體化和業務經辦管理全閉環。福建省廈門市一是創新結算清算流程，實現審核支付一體化。將“日撥付”與原先的“月結算、季評議、年清算”結合起來，將業務流、基金流與信息流的“三流”協同，月度公開病種入組結果及月度點值、按協議約定進行月度結算；季度開展病種審核及特例單議、將結果納入分值校準；年度開展考核清算工作、落實“結余留用、超支分擔”，提升醫保結算效率。二是創新日撥付線上直聯，實現業務經辦管理全閉環。推動醫保醫藥信息系統直聯，實現全流程線上日對賬、日申報、日撥付，醫療機構每日僅操作一次即可完成明細賬核對與總賬“日對日申”，經辦機構進行“日審日撥”，全過程業務數據閉環管理，實現對賬不見面、撥付全線上。通過醫保業務系統和業財銀數據一體化無縫銜接，實現復核數據、資金撥付、回單數據的三個“即時確認”，對結算清算過程中因藥械采購款代付、審核稽核等問題導致不足以抵付欠款的，及時暫停即時結算，最大限度兼顧系統安全性、操作便捷性和數據準確性。

三是“加預付”?！凹宇A付”路徑中，試點省份和地區預付環節“加”的時間各有不同，金額各有所異。有的省份選擇在患者辦理結算時，如安徽省是在患者辦理出院結算時，醫保信息平臺業務子系統實時抓取醫保結算信息，自動按醫?；鹬Ц督痤~的60%予以撥付，醫?；饟芨稌r限從通常的60天左右壓縮至1天，極大提高了資金使用效率。有的則在每年年初提前進行預付，如貴州省采取“預付＋即時結算”協同驅動的模式，醫保部門每年年初會向定點醫療機構提前撥付相當于1個月左右的醫保結算基金，與即時結算制度共同構成了“總量保障＋流速提升”的雙重保障機制。有的則是設定條件，由醫療機構自行申請，如浙江省在即時結算改革中通過建立健全定點醫療機構基本醫療保險基金預付金制度，調整預付條件，規范業務流程，符合條件的醫療機構可向當地醫保部門提出申請，預付額度通常為一個月醫?；鸾Y算額。

四是路徑中的其他亮點。除了以上路徑選擇中的探索，各試點省份和地區還根據實際采取了一些亮點做法。重慶市一個突出亮點是賦予了醫藥機構充分的自主選擇權，它們可以根據自身的業務規模和經營節奏，自主選擇按日、周或半月等不同的周期申請即時結算。這種柔性管理策略，提升了政策的包容性和適應性。江蘇省在通過政策明確向鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療機構傾斜，有助于保障基層醫院的正常運行，促進分級診療。貴州省在推進過程中，捕捉到基層機構信息化基礎薄弱的問題，于是通過優化醫保自身系統來實現數據的自動抓取、審核與撥付，極大地減輕了基層機構和藥店的負擔，使它們幾乎“無感”地接入了新系統。福建省廈門市則創新建立備用金制度，確保撥付資金保障到位。協同財政部門，建立財政備用金制度，在月初用款計劃撥付資金的基礎上，根據上年度醫?；鹪戮С?，另外撥付約一個月備用金至基金支出戶，為改革工作提供充足的資金保障。

國家醫保局最新數據顯示，今年以來全國300個啟動即時結算的統籌地區已累計撥付醫保基金3001億元。這串數字背后，不僅是一次醫保支付方式的深刻變革，更是一場從“資金流”到“服務流”再到“民心流”的系統性升級。通過即時結算，醫療機構回款周期大幅縮短，運營壓力切實減輕；群眾看病更省心，有效破解異地就醫“墊資跑腿”難題；醫保基金使用更加精準高效、安全可持續。多方協同、互利共贏的新格局正在加速形成，為構建高質量、可持續的醫療保障體系注入了強勁動能。

作者 | 劉彩 天津中醫藥大學管理學院

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 高鵬飛

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