基礎(chǔ)知識 | 支氣管鏡診療患者的麻醉

支氣管鏡診療患者的麻醉

支氣管鏡作為呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療的核心手段，因操作刺激強、低氧血癥風險高，患者不適感顯著，鎮(zhèn)靜/麻醉技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用成為提升診療舒適度與安全性的關(guān)鍵。但因患者多為老年患者且合并基礎(chǔ)疾病多，給我們麻醉醫(yī)生帶來嚴峻挑戰(zhàn)。

適應(yīng)證

（一）絕對適應(yīng)證

1. 所有因支氣管鏡診療需求，且明確表示愿意接受鎮(zhèn)靜/麻醉的患者，涵蓋診斷性（如活檢、刷檢）與治療性（如息肉切除、異物取出）操作。

2. 對支氣管鏡操作存在明確顧慮、恐懼心理，或咽喉部、氣道高度敏感，無法耐受局部麻醉下操作的患者，表現(xiàn)為術(shù)前焦慮評分高、既往有操作耐受不良史等。

3. 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級的患者，即身體狀況良好（Ⅰ級）或伴有輕度系統(tǒng)性疾病但無功能受限（Ⅱ級），如輕度高血壓、糖尿病控制良好者。

（二）相對適應(yīng)證

1. 處于病情穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級或Ⅳ級患者，需在嚴密監(jiān)測下實施：

• ASAⅢ級：伴有中度系統(tǒng)性疾病，功能受一定限制（如穩(wěn)定型冠心病、慢性阻塞性肺疾病Ⅱ級）；

• ASAⅣ級：伴有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能嚴重受限，可能危及生命（如心力衰竭代償期、腎功能衰竭透析期），需術(shù)前多學科評估，優(yōu)化基礎(chǔ)疾病后再行診療。

2. 特殊操作類型需求：如長時間支氣管鏡檢查（超過30分鐘）、復(fù)雜治療操作（如氣道支架置入與取出、腫瘤消融、支氣管肺灌洗術(shù)），即使患者耐受度尚可，也建議行鎮(zhèn)靜/麻醉以保障操作精準性。

禁忌證

（一）絕對禁忌證

1. 存在常規(guī)支氣管鏡操作禁忌者：如嚴重肝腎功能衰竭（Child-Pugh C級、肌酐清除率＜30ml/min）、嚴重止血功能障礙（血小板計數(shù)＜50×10?/L、凝血酶原時間延長＞3秒）、飽胃（術(shù)前禁食＜6～8小時、禁水＜2小時）或胃腸道梗阻伴胃內(nèi)容物潴留者。（注：胃排空功能障礙或胃潴留患者需延長禁食禁水時間，必要時超聲評估胃內(nèi)容物）

2. 未得到適當控制的危及生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病：

• 循環(huán)系統(tǒng)：急性冠狀動脈綜合征（發(fā)病2周內(nèi)）、未控制的嚴重高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg）、嚴重心律失常（室性心動過速、三度房室傳導阻滯未植入起搏器）、嚴重心力衰竭（NYHAⅣ級）、新近發(fā)生的急性心肌梗死（1個月內(nèi)）；

• 呼吸系統(tǒng)：哮喘急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合征、未糾正的嚴重低氧血癥（SpO?＜90%）。

3. ASAⅤ級患者：伴有瀕死狀態(tài)的嚴重系統(tǒng)性疾病，無論手術(shù)與否，預(yù)計生存期有限（如多器官功能衰竭、晚期惡性腫瘤終末期）。

4. 無陪同或法定監(jiān)護人者，無法簽署麻醉知情同意書及承擔術(shù)后監(jiān)護責任。

5. 對鎮(zhèn)靜/麻醉藥物明確過敏者（如丙泊酚過敏、阿片類藥物過敏），或經(jīng)麻醉科醫(yī)師評估麻醉風險極高（如既往多次麻醉中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥）。

（二）相對禁忌證（僅能在麻醉科醫(yī)師專屬管理下實施，禁止非麻醉科醫(yī)師操作）

1. 明確困難氣道患者：張口障礙（張口度＜3cm）、頸頦頜部活動受限（頸部屈伸＜30°）、強直性脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎、氣管部分狹窄，Mallampati分級Ⅳ級（僅能看到硬腭，軟腭、懸雍垂完全不可見）。

2. 嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：腦卒中（發(fā)病3個月內(nèi)）、偏癱、驚厥病史、癲癇未控制（近6個月內(nèi)有發(fā)作）。

3. 特殊人群與基礎(chǔ)疾病：藥物濫用史（尤其是阿片類、苯二氮卓類藥物依賴）、年齡＜3歲或＞80歲（需調(diào)整藥物劑量與監(jiān)護強度）、病態(tài)肥胖（BMI＞35kg/m2）、確診阻塞性睡眠呼吸暫停（AHI＞30次/小時）。

4. 其他高風險情況：多發(fā)性肺大皰（直徑＞5cm）、嚴重上腔靜脈阻塞綜合征、活動性大咯血（24小時咯血量＞100ml）；對氣道嚴重狹窄、活動性出血、異物梗阻等緊急氣道患者，應(yīng)按緊急手術(shù)麻醉原則處理，在嚴格履行知情同意的前提下實施急救以保障生命安全。

鎮(zhèn)靜/麻醉深度分級與個體化方案選擇

根據(jù)患者意識抑制程度，鎮(zhèn)靜/麻醉分為輕度、中度、深度及全身麻醉四級，不同級別對應(yīng)不同的反應(yīng)狀態(tài)與呼吸循環(huán)影響，其中深度鎮(zhèn)靜與全身麻醉必須由麻醉科醫(yī)師實施。臨床方案需結(jié)合患者耐受度、操作復(fù)雜度個體化制定：

（一）表面麻醉（基礎(chǔ)麻醉，可單獨或聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜方式使用）

1. 核心藥物：利多卡因（首選），具有起效快、毒性低、麻醉效果確切的特點。

2. 給藥方式與劑量：

• 鼻部麻醉：2%利多卡因凝膠，涂抹于鼻腔黏膜及鼻導管表面，用量5-10g，操作前5分鐘使用。

• 咽喉部麻醉：1%利多卡因噴霧，每次0.5-1ml，間隔2分鐘重復(fù)2-3次，總量不超過4ml；或含漱法，1%利多卡因溶液10ml含漱30秒后咽下，操作前10分鐘使用。

• 氣管內(nèi)麻醉：支氣管鏡通過聲門前，經(jīng)操作孔道噴灑1%利多卡因2-3ml；或環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因2-3ml（需回抽無血后給藥），避免損傷血管。

• 總量限制：成人利多卡因單次使用總量＜8.2mg/kg（如60kg患者總量＜492mg），避免局麻藥毒性反應(yīng)（如耳鳴、口舌麻木、抽搐）。

3. 對利多卡因不耐受者，可減少用量并聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物，或更換為2%利多卡因霧化吸入（總量仍＜8.2mg/kg）。

（二）輕、中度鎮(zhèn)靜（表面麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥，保留自主呼吸）

1. 經(jīng)典方案：咪達唑侖+芬太尼/舒芬太尼

• 咪達唑侖：苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，抗焦慮、鎮(zhèn)靜效果顯著

• 劑量：60歲以下成人初始劑量0.03-0.05mg/kg（單次最大3mg），操作前5-10分鐘靜脈注射，注射速度1mg/30秒；操作延長時可追加1mg，總量＜5mg；60歲以上、衰弱或合并慢性疾病者劑量減半（0.015-0.025mg/kg）。
  

• 芬太尼：短效阿片類鎮(zhèn)痛藥

• 劑量：成人分次給予1-2μg/kg，靜脈注射，間隔5分鐘可重復(fù)，總量＜5μg/kg，避免呼吸抑制。
  

• 舒芬太尼：強效阿片類鎮(zhèn)痛藥（鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5-10倍）

• 劑量：成人0.1-0.2μg/kg，靜脈注射，單次最大劑量＜15μg，作用持續(xù)時間30-60分鐘，無需頻繁追加。
  

2. 新型方案：瑞馬唑侖+芬太尼/舒芬太尼

• 瑞馬唑侖：短效GABA受體激動劑，起效快（1-2分鐘）、代謝快（停藥后10分鐘內(nèi)清醒），呼吸循環(huán)抑制輕

• 劑量：成人先靜脈注射芬太尼50-75μg或舒芬太尼5-7.5μg，2分鐘后靜脈注射瑞馬唑侖5.0-7.5mg；達到中度鎮(zhèn)靜（對語言刺激有目的反應(yīng)）后開始操作，必要時追加2.5mg，追加次數(shù)＜5次，總量＜20mg。
  

3. 注意事項：用藥期間需持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率與SpO?，若出現(xiàn)呼吸變慢（＜10次/分鐘）或SpO?＜95%，立即停止給藥，給予鼻導管吸氧。

（三）深度鎮(zhèn)靜/靜脈麻醉（表面麻醉基礎(chǔ)上強化，適用于耐受差或復(fù)雜操作）

1. 方案一：右美托咪定+阿片類藥物

• 右美托咪定：高選擇性α?受體激動劑，鎮(zhèn)靜同時保留自主呼吸，對呼吸抑制極輕。

• 劑量：負荷劑量0.2-1μg/kg，10-15分鐘內(nèi)靜脈泵注；維持劑量0.2-0.8μg·kg?1·h?1，持續(xù)泵注至操作結(jié)束前10分鐘停藥。
  

• 聯(lián)合用藥：芬太尼1-2μg/kg或舒芬太尼0.1-0.2μg/kg靜脈注射，或瑞芬太尼0.5-1.0μg/kg靜脈注射后以0.025-0.1μg·kg?1·min?1持續(xù)輸注，增強鎮(zhèn)痛效果，抑制氣道刺激反應(yīng)。

• 注意事項：可能引起心動過緩（心率＜50次/分鐘），需提前備好阿托品（0.5mg靜脈注射）；避免與β受體阻滯劑合用；用藥期間需密切監(jiān)測心率，若心率＜50次/分鐘，及時靜脈注射阿托品0.5mg。

2. 方案二：丙泊酚+咪達唑侖+阿片類藥物

• 丙泊酚：短效靜脈麻醉藥，起效快、蘇醒迅速。

• 劑量：單獨使用時，誘導劑量1-1.5mg/kg，1-5分鐘內(nèi)靜脈注射；維持劑量1.5-4.5mg·kg?1·h?1持續(xù)泵注。
  

• 聯(lián)合咪達唑侖：咪達唑侖1-3mg靜脈注射后，再給予丙泊酚0.8-1.2mg/kg誘導，維持劑量可減少20%。

• 聯(lián)合阿片類藥物：芬太尼1-2μg/kg、舒芬太尼0.1-0.2μg/kg或羥考酮0.05-0.1mg/kg靜脈注射，羥考酮維持時間長（4-6小時），適合長時間操作。

• 靶控輸注（TCI）方案：丙泊酚效應(yīng)室濃度3-5μg/ml聯(lián)合瑞芬太尼效應(yīng)室濃度1.5-3ng/ml，初始濃度較高，待患者睫毛反射消失后逐漸下調(diào)至2-3μg/ml（丙泊酚）、1-2ng/ml（瑞芬太尼），體動時追加丙泊酚0.3-0.5mg/kg。

• 注意事項：丙泊酚對循環(huán)有輕度抑制（可能導致血壓下降10%-20%），老年或衰弱患者誘導劑量需減至0.6-0.8mg/kg；阿片類藥物需緩慢給藥（芬太尼注射時間＞1分鐘），避免胸壁強直。

3. 方案三：依托咪酯+丙泊酚+阿片類藥物

• 依托咪酯：對呼吸循環(huán)抑制極輕，適合心血管疾病或老年高危患者

  劑量：先給予咪達唑侖1-2mg或芬太尼50μg靜脈注射，1.5-2分鐘后給予依托咪酯0.2-0.3mg/kg靜脈注射，預(yù)防肌肉震顫。

• 混合液方案：依托咪酯20mg/10ml + 丙泊酚200mg/20ml（容量比1:2），首次劑量0.15-0.2ml/kg緩慢靜脈注射，鎮(zhèn)靜不足時單次追加1-2ml，兼顧兩者優(yōu)勢（減少丙泊酚的低血壓風險與依托咪酯的肌肉震顫）。

4. 方案四：環(huán)泊酚+阿片類藥物

• 環(huán)泊酚：新型GABA受體激動劑，療效與丙泊酚相當，注射痛、呼吸循環(huán)不良事件發(fā)生率更低。

• 劑量：先給予芬太尼1-2μg/kg或舒芬太尼0.1-0.2μg/kg靜脈注射2-3分鐘后，環(huán)泊酚首次劑量0.3-0.4mg/kg靜脈注射；＜65歲患者追加劑量0.15mg/kg，≥65歲患者追加劑量0.12mg/kg，必要時聯(lián)合追加阿片類藥物。
  

（四）全身麻醉（適用于復(fù)雜、長時間操作，需建立人工氣道）

1. 適用場景：支氣管內(nèi)異物取出、支架置入/取出、腫瘤消融、支氣管肺灌洗術(shù)、經(jīng)支氣管鏡超聲定位針吸活檢術(shù)等。

2. 麻醉方式選擇：

• 全憑靜脈麻醉：丙泊酚TCI（效應(yīng)室濃度3-5μg/ml）+ 瑞芬太尼TCI（效應(yīng)室濃度2-4ng/ml）+ 肌松藥（順式阿曲庫銨0.15mg/kg或羅庫溴銨0.6mg/kg），適用于氣道內(nèi)使用電刀、激光的操作（避免吸入麻醉藥易燃風險）。

• 靜吸復(fù)合麻醉：七氟醚吸入誘導（濃度4%-6%）+ 芬太尼2μg/kg + 肌松藥，適用于小兒或無法配合靜脈穿刺的患者，術(shù)中維持七氟醚濃度1%-2%。

3. 氣道管理與通氣：

• 喉罩通氣：選擇經(jīng)典型、可彎曲型或雙腔型喉罩，通過Y型接口通氣，便于操作醫(yī)師觀察氣道，適用于聲門下及主支氣管操作。

• 氣管導管通氣：選用抗激光導管（氣道內(nèi)激光操作時）或普通氣管導管，經(jīng)Y型接口通氣，適用于氣管遠端、支氣管操作或氣道嚴重狹窄患者；支氣管肺灌洗術(shù)需使用雙腔支氣管導管行肺隔離。

• 通氣參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分鐘，氣道內(nèi)操作時氧濃度控制在40%以下，避免起火；高頻噴射通氣時，頻率100-150次/分鐘，驅(qū)動壓力需根據(jù)患者體重、肺功能調(diào)整，一般15-25cmH?O，避免氣壓傷。

常見并發(fā)癥及處理

⑴呼吸抑制：呼吸抑制是鎮(zhèn)靜/麻醉以及（支）氣管鏡診療時最常見的并發(fā)癥，當呼吸暫停或呼吸頻率及幅度減少或患者屏氣時，可出現(xiàn)SpO?明顯下降，此時應(yīng)暫停操作，提高FiO?并采用面罩輔助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢復(fù)正常，SpO?回升后再繼續(xù)操作。必要時，可氣管插管或置入喉罩輔助或控制呼吸，直至患者呼吸完全恢復(fù)正常。若患者采用苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜，必要時可考慮靜脈給予拮抗劑氟馬西尼。

⑵喉、（支）氣管痙攣：口腔內(nèi)分泌物直接刺激咽喉部，（支）氣管鏡反復(fù)進出聲門誘發(fā)喉部肌群反射性收縮，發(fā)生喉痙攣。麻醉不充分，患者高度緊張，操作技術(shù)不規(guī)范和強行刺激聲帶、氣管壁，注入藥物及冷鹽水等，均可造成氣管或支氣管痙攣。因此，必須保證良好的表面麻醉效果與適當?shù)逆?zhèn)靜/麻醉深度，并嚴密觀察患者的生命體征。發(fā)生嚴重喉、支氣管痙攣時應(yīng)立即停止所有診療操作。發(fā)生喉痙攣時可面罩加壓給氧，加深麻醉，必要時給予肌肉松弛藥。輕度支氣管痙攣時，可面罩加壓給氧，給予支氣管舒張劑和（或）靜脈注射糖皮質(zhì)激素；嚴重支氣管痙攣時（如患者SpO?難以維持），可加深麻醉并行面罩正壓通氣，必要時氣管插管并控制通氣，同時給予支氣管舒張劑和（或）靜脈注射糖皮質(zhì)激素。

⑶反流誤吸：鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，患者咽喉反射可能被抑制，口腔內(nèi)分泌物可能誤吸入氣管；胃液及胃內(nèi)容物可能反流并誤吸入呼吸道，造成吸入性肺炎。因此，必須嚴格禁食、禁飲，防止反流誤吸。一旦發(fā)生嘔吐，立即使患者側(cè)臥位，叩拍背部，及時清理口咽部的嘔吐物，觀察生命體征，特別是氧合狀態(tài)，必要時插入氣管導管并在（支）氣管鏡下行氣管內(nèi)沖洗及吸引。

⑷心血管并發(fā)癥：鎮(zhèn)靜/麻醉的藥物與操作以及（支）氣管鏡診療操作可能造成患者心率與血壓劇烈波動，甚至出現(xiàn)心律失常、心搏驟停等情況。因此應(yīng)加強監(jiān)測，并及時發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥。

⑸出血：出血多由診療操作中氣道損傷所致。與診斷性（支）氣管鏡檢查相比，治療性支氣管鏡檢查具有更高的出血風險。輕者可不處理，出血較多者可局部止血，保證氧合下鏡下止血，嚴重時應(yīng)進行支氣管插管隔離雙肺，必要時經(jīng)介入或外科手術(shù)治療。謹記，氣道血液積聚、血塊堵塞等造成的氣體交換障礙比失血本身更為危險。與潛在的失血性休克相比，患者更有可能死于出血所致的窒息。對于氣道內(nèi)出血的處理應(yīng)提前做好預(yù)案；操作開始前應(yīng)與操作醫(yī)師充分溝通；處理出血時，決策應(yīng)及時準確，避免由于決策延誤造成的處理困難。

⑹氣道灼傷：氣道灼傷多由氣道內(nèi)著火所致，多在高濃度氧氣下應(yīng)用手術(shù)電刀或激光引燃氣管內(nèi)導管所致。發(fā)生氣道內(nèi)著火時，應(yīng)立即停止所有氣體，移走（支）氣管鏡設(shè)備，去除體內(nèi)可燃物質(zhì)（如氣管導管、喉罩等），注入生理鹽水。確認火焰熄滅后可使用面罩重新建立通氣。此時應(yīng)檢查氣道管理設(shè)備（如氣管導管、喉罩等），評估是否有碎片殘留于氣道內(nèi)。可考慮用支氣管鏡檢查氣道，清除異物，評估傷情，以確定后續(xù)處理。

⑺氣胸：主要見于（支）氣管異物取出術(shù)和經(jīng)（支）氣管鏡鉗活檢術(shù)。術(shù)中或術(shù)后如出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥，胸部叩診過清音、呼吸音減弱，則警惕并發(fā)氣胸，應(yīng)進行胸部X線攝片檢查，確診后作出相應(yīng)處理，嚴重者則需胸腔閉式引流。