泰州水泵總廠“4·22”一般高處墜落事故調查報告

2025年4月22日13時12分許，泰州市海陵區京泰路街道泰州水泵總廠發生1起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失140.2萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，根據泰州市人民政府授權，2025年4月29日，泰州市應急管理局牽頭會同市公安局、市總工會、市住建局、海陵區應急局組成事故調查組，并邀請市紀委監委（委派海陵區紀委監委第一派駐紀檢監察組）、市人民檢察院派員參加，對這起事故進行調查。事故調查組聘請相關專家組成專家組對事故進行了技術分析。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位和責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

經調查認定，海陵區泰州水泵總廠“4·22”一般高處墜落事故是一起因安全防護措施缺失導致的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）相關人員和單位概況

1．肖某華，男，略。

2．泰州水泵總廠，略。

（二）施工情況

2025年4月，根據海陵區消防安全委員會辦公室印發的《清理違規使用泡沫夾芯板消防安全專項整治行動方案》通知要求，泰州水泵總廠擬對廠區內部分廠房的屋面彩鋼瓦進行拆除更換。

4月2日左右，肖某華經人介紹，與泰州水泵總廠聯系廠房屋面彩鋼瓦拆除更換事宜。4月3日，肖某華帶領施工人員現場測量施工涉及的屋面面積。4月4日，經介紹人電話溝通，李某慶和肖某華口頭商議施工面積和金額，約定施工總價。

4月16日起，肖某華帶領施工人員開始作業，泰州水泵總廠安排公司安全設備部部長楊某喜負責該施工的協調管理。

4月16日至4月20日，肖某華帶領的施工人員完成總裝車間（東）北側的日雜倉庫屋面彩鋼瓦拆除更換。

4月22日，肖某華組織施工人員對總裝車間（東）北側的屋面彩鋼瓦進行拆除更換作業。雙方合作期間，泰州水泵總廠與肖某華未簽訂書面施工協議和安全生產管理協議。

（三）事故現場情況

事故發生在泰州水泵總廠總裝車間（東）西北角，仲某軍墜落地點位于車間辦公室門前，距車間北墻約7.91米，距墜落屋面約7.66米?，F場殘留明顯血跡，周邊散落一頂破損的安全帽、一只眼鏡腿和一只黑色皮鞋。廠房屋面鋪設雙層泡沫夾芯板，墜落地點正上方屋面有一透明采光瓦破損塌陷。該透明采光瓦為復合塑料材質，質軟，不能承重。

二、事故發生經過和應急處置

（一）事故發生經過

2025年4月22日，肖某華帶領仲某軍、仲某懂、陳某、王某高等6名施工人員拆除總裝車間（東）北側屋面彩鋼瓦。其中，陳某等2名施工人員在車間東側屋面拆卸鉚釘，仲某軍等剩余4名施工人員負責拆除需更換的泡沫夾芯板。13時12分，仲某軍在屋面行走過程中，不慎踩中透明采光瓦，從屋面墜落致事故發生。

（二）應急處置情況

事故發生后，現場人員第一時間撥打110、120電話。4月22日14時31分，120救護車到達事故現場，隨即仲某軍被送往泰州市人民醫院搶救，當日23時06分經搶救無效死亡，死因為多發傷、失血性休克。事故后，事故信息聯動反饋至應急管理部門，相關個人和單位及時與死者家屬達成調解協議，善后工作平穩有序。

（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

肖某華組織總裝車間（東）北側屋面彩鋼瓦拆除作業時，現場安全防護設施缺失，未在作業屋面搭設臨時走道板，也未采取在車間梁下支設安全平網或搭設腳手架的安全防護措施；作業期間，仲某軍直接在輕質屋面上行走，不慎踩中承載力不足的透明采光瓦墜落。

（二）間接原因分析

1．肖某華，個人無資質承攬鋼結構施工，在組織拆除作業施工前，未對施工屋面進行現場勘查，也未編制施工組織設計和安全專項施工方案。

2．泰州水泵總廠，將廠房屋面鋼結構施工發包給無資質的肖某華個人，雙方未簽訂安全生產管理協議，施工期間對現場的監督檢查不到位，未及時督促肖某華將現場安全防護設施缺失的安全生產問題整改到位。

四、事故責任認定及處理建議

（一）建議移送司法機關處理的人員

肖某華，對事故的發生負有直接責任，建議由司法機關依法處理。

（二）對事故有關責任單位的行政處罰建議

泰州水泵總廠，對事故的發生負有責任，建議由泰州市應急管理局依法處理。

（三）其他處理建議

楊某喜，泰州水泵總廠安全設備部部長，對施工作業安全生產監督檢查不到位，未能及時督促整改現場安全防護設施缺失的事故隱患，對事故的發生負有一定的管理責任，建議由泰州水泵總廠按照內部規定處理。

五、事故整改和防范措施

1．泰州水泵總廠要深刻汲取事故教訓，不得將工程施工發包給無相應資質的單位或個人。要嚴查施工承包方的安全生產條件，嚴審施工人員資格。要強化對施工方的安全生產檢查，督促施工方及時排查、消除各類生產安全事故隱患，堅決糾正、制止違章作業行為，杜絕類似事故再次發生。

2．海陵區京泰路街道，針對事故暴露出的問題，要嚴格按照市安委辦聯合市住建局印發的《關于進一步加強限額以下小型建設工程安全生產監管工作的通知》（泰安辦〔2024〕20號）要求，切實履行安全生產屬地監管責任。要明確內設機構安全生產工作職責，建立健全安全告知承諾制度，強化對轄區內小型建設工程安全生產網格巡查和日常監管，規范小型建設工程安全生產秩序。

泰州市政府“4·22”一般事故調查組

圖文來源：泰州市應急管理局

綜合編輯：泰州百曉生