律師何帆：80萬保險因“180天條款”作廢規則合理還是設局

當時間的刻度成為理賠的絕對門檻，我們是否只能被動接受？一紙載明"超出180天"的拒賠通知，往往讓本已因意外陷入困境的家庭承受雙重打擊。

在意外猝然降臨之時，保險本應成為家庭最堅實的后盾。然而現實中，許多家庭在申請理賠時才深刻體會到，合同中那看似不起眼的"180天條款"，限定被保險人在意外事故發生之日起180天內身故或傷殘方可獲賠，竟成為無法獲得賠付的冰冷障礙。這一嚴苛的時間限制，使得諸多家庭在漫長的救治過程中，不得不面臨人財兩空的艱難處境。

今天，我將通過實際案例，為你深入解析"180天條款"的法律邏輯與司法認定標準，并指明在面臨此類條款限制時的有效應對路徑。

案情簡介

2023年6月，某建筑公司為員工王先生投保了團體意外傷害保險，保險金額為80萬元。保險條款約定保障“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”意外事故導致的身故和傷殘，但同時規定“被保險人遭受意外傷害事故，自事故發生之日起180日內因該事故身故的”才承擔保險責任。

2024年1月，王先生于工地勞作時從高處墜落，致嚴重顱腦損傷，經連續治療，王先生在出事第195天終究未能挽回，離世醫院出具的死亡證明載明，死亡原因是嚴重顱腦損傷并發感染。

事故發生后，家屬向保險公司申請理賠，但保險公司出具了《拒賠通知書》，理由是王先生身故時間距離意外事故發生已超過180天，不符合保險合同約定的理賠條件。

家屬感到困惑與無助：明明是因為意外事故導致的身故，為什么僅僅因為超過了180天就無法獲得賠付？

何帆律師解析

從王先生的案例可以看出，保險理賠糾紛往往聚焦于“180天條款”的性質認定與效力判斷。這一看似簡單的時限約定，實質上關系到《保險法》中“近因原則”與“合理期待原則”的核心平衡，既需考量事故與結果的因果關系是否在條款限定期間內成立，也要審視該限定是否違背投保人對保障范圍的合理預期。

根據《保險法》第十七條規定，“180天條款”作為免除保險人責任的條款，其法律效力取決于保險公司是否履行了法定的提示說明義務：在訂立合同時，應在投保單、保險單等憑證上作出足以引起投保人注意的顯著標識，并以書面或口頭形式向投保人明確說明條款內容；若未盡到提示或明確說明義務，該條款則不產生效力。

“180天條款”本質上是一種責任限制條款，它將保險公司承擔保險責任的時間范圍縮短，這類條款是否屬于“免除保險人責任的條款”，與保險公司是否有明確的提示及說明義務直接關聯，倘若保險公司未以合理方式使投保人注意到這類條款，則該條款不會產生效力。

保險理賠需遵循“近因原則”，即需判斷風險事故與保險標的損失間是否存在直接因果聯系，設定180天條款，是為防止時間過長致使因果關系難以認定，由于距事故發生時間越久，情況越復雜，可能影響鑒定的因素越多，取證也越困難。

但時間因素不能完全取代因果關系判斷。法院在辦理這類案子的時候，不能僅僅因為時間超過了180天就立刻否定因果關系，得結合具體案件的情況去分析意外傷害和死亡結果之間有沒有直接的因果關聯。

若事故與死亡之間存在直接的因果鏈條，且被保險人始終處于持續治療狀態，過程中無其他獨立因素中斷該因果關系，那么即便死亡結果發生在180天之后，保險公司仍可能需承擔相應的保險責任。

根據《保險法》第三十條規定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

保險合同的核心價值在于為雙方提供風險保障，而非設置理賠障礙。若機械適用"180天條款"，可能導致顯失公平的結果。在部分司法案例中，當被保險人因同一意外事故導致嚴重損傷，雖經持續救治仍不幸在180天后身故，且事故與死亡之間存在明確的因果關系，法院通常會基于公平原則與保險的保障本質，判定保險公司承擔相應的賠付責任。

從我之前辦理的保險糾紛案件來看，法院在處理這類案件時，通常會綜合考量好幾個因素：保險公司是否有向對方清晰提示180天的條款；事故與損害結果是否存在直接的因果關系；被保險人的治療過程以及死亡原因是否連貫，其中是否有其他因素摻雜其中。

若你遭遇和王先生類似的情形，保險公司若以超180天為由拒賠，可以斟酌下述維權辦法：收集好證據，諸如醫療記錄、死亡證明、意外事故證明等，以此證明意外事故與死亡存在因果關聯。

復核申訴，向保險公司提出復核申請，要求其明確說明拒賠理由及法律依據。

監管投訴向保險監管機構投訴，要求對保險公司的拒賠行為進行審查。

訴訟維權，必要時向人民法院提起訴訟，請求法院依法判決保險公司承擔保險責任。

在保險事故發生后，及時向保險公司報案并提交理賠申請至關重要。這一舉措不僅能夠確保案件立即進入正式處理流程，更能在第一時間固定關鍵證據，為后續順利理賠奠定堅實基礎。

類似案例

同樣是超180天引發的保險糾紛，不同案子的結果或許具有顯著差異，2022年，廣東的陳先生因為交通事故受了重傷，經過整整200天的醫治之后不幸離世，保險公司以超180天作為借口不給理賠。

法院審理后認為，事故與死亡存在直接因果關聯，且被保險人一直在接受治療，期間無其他因素介入，遂判定保險公司應賠付意外身故保險金，法院還指出，180天條款不可替代因果關系的判定，否則便違背保險合同的保障初衷。

與上述那些案件不同的是，2023年浙江有這樣一個案例，劉先生意外受傷后180天內病情基本得到控制，不過到了第200天，因突發其他病癥而離世，保險公司不予賠付，隨后法院經調查認為意外事故與他的死亡并無直接因果關系，遂判定保險公司勝訴，駁回了家屬的訴訟請求。

這兩個案例的關鍵差別是：廣東的陳先生，意外受到的傷害跟死亡的結果有直接的因果聯系；浙江的劉先生，意外事故發生之后有別的介入因素才導致了死亡結果的出現。這些差別導致了完全不一樣的判決結果，也能看出“因果關系”在保險理賠糾紛里面的重要性。

結語

保險的核心價值在于為人生的風險提供保障。然而現實中，許多人在最需要支持時，卻不得不獨自面對繁瑣的條款與復雜的流程。若能提前了解常見拒賠情形、系統保存關鍵證據、清晰掌握維權路徑，這些準備工作就將在關鍵時刻成為守護權益的有力支撐。

保險的真諦，在于保障而非推諉。當晦澀的條款成為保障的阻礙，專業的法律分析就是打開理賠之門的鑰匙。

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