肩部手術臂叢神經阻滯后易發生膈肌麻痹，如何最大程度降低膈神經阻滯？

接受肩關節鏡手術的患者接受臂叢神經阻滯后往往發生『偏側膈肌麻痹』（HDP），很多研究都試圖降低HDP的發生率。沿臂叢神經較遠端阻滯可能降低HDP的風險，因此『鎖骨下臂叢神經阻滯』可能是一種不錯的選擇。

最近的一項臨床研究表明，雙次注射0.5%羅哌卡因25 mL鎖骨下臂叢神經阻滯可有效阻滯上肢遠端手術患者的肩胛上神經，且HDP發生率低。因此，中國醫學科學院老年醫學研究所的學者們進行了一項探索性I/II期試驗，旨在評估使用0.5%羅哌卡因行鎖骨下臂叢阻滯的最大耐受容積（MTV）和最佳生物容積（OBV），以提供肩部鎮痛的同時最大限度減少膈神經阻滯。

圖1：鎖骨下臂叢阻滯，模擬針道，心尖和正位。

方法

在獲得書面知情同意后，接受擇期肩關節鏡手術的患者被納入研究。

納入標準：年齡18-80歲，ASA分級I-III級的患者。

排除標準：阻塞性或限制性肺疾病，體重指數>35 kg/m2，凝血功能障礙，肝功能衰竭或腎功能衰竭，妊娠，局部麻醉藥過敏，長期使用阿片類藥物，既往接受頸部或鎖骨上手術，手術肢體原有神經功能缺損，或接受翻修、沖洗和清創手術的患者。

神經阻滯

在麻醉操作室內，進行標準監護、輔助供氧和開通靜脈通路后，患者取半臥位，使用薄枕頭抬高同側肩部，頭向對側偏。采用丙泊酚（0 ~ 0.5 mg/kg）和/或咪達唑侖（0 ~ 20 μg/kg）進行鎮靜，Ramsay鎮靜評分2 ~ 3分。使用6-13 MHz線性探頭進行預掃描。無菌備皮，用2 mL 1%利多卡因浸潤后，使用22G阻滯針進行鎖骨下臂叢神經阻滯。

簡單地說，在使用少量生理鹽水確認針尖在腋動脈后壁下后，采用單次注射技術，在腋動脈周圍形成u型分布的局麻藥（圖2）。0.5%羅哌卡因的體積根據貝葉斯最優區間和貝葉斯最優第二階段設計確定。

鎖骨下臂叢神經阻滯后，進行鎖骨上臂叢神經阻滯。簡單地說，將探頭移動到鎖骨上方，并將針頭重新通過相同的孔，將5mL 0.5%羅哌卡因注射到中斜角肌上方的椎前筋膜淺層。

圖2：鎖骨下臂叢阻滯術前（1）與注射過程中（2）的超聲圖像。注意隔膜（小白箭頭）相對于針道（白箭頭）的位置。AA：腋動脈；LA：局部麻醉劑；PM：胸大肌；Pm：胸小肌

膈肌移動度的評估和HDP的定義

于基礎狀態和阻滯完成后30 min時，患者仰臥位，將探頭置于鎖骨中線和腋窩前線之間的肋緣下，在深呼吸時進行3次膈肌移動測量并取平均值。完全、部分和無HDP的定義分別為：膈肌活動度較基線減少>75%（或發生矛盾的膈肌運動）、減少25 ~ 75%和減少<25%。

研究設計

無縫銜接的I/II期試驗包括容量遞增（I期）和容量擴展（II期）。

在第一階段，BOIN設計被用于指導容量升級和確定最大耐受容積（MTV）。MTV的目標HDP率為10%。選擇6種體積的0.5%羅哌卡因（15、20、25、30、35、40 mL）用于鎖骨下臂叢神經阻滯。

在第二階段，在低于MTV的容量水平下進行隊列擴展，以確定最佳生物容積（OBV）。OBV被定義為優化風險-收益權衡的容量（即以最小的HDP提供一致的阻滯成功率）。每個容量水平最多入組12例患者，包括I期相同容量水平的患者。從容量比MTV低1個水平開始序貫進行隊列擴展，然后逐步遞減，直至達到54例患者的最大樣本量或容量無效。

主要結局指標為Ⅰ期阻滯完成后30 min使用超聲測量的完全或部分HDP，以及Ⅱ期阻滯成功率。

結果

共54例患者完成了研究并被納入數據分析。

在第一階段，33例患者接受了治療，容量遞增/降階梯如圖3所示。當35mL容量水平接受治療的患者數量達到12例時，滿足容量遞增停止規則。最大耐受容積MTV為35mL，后驗HDP率為0.09。

圖3：患者入組順序、容量分配以及出現偏側膈肌麻痹（HDP）和感覺運動阻滯不完全。虛線表示觸發了I相停止規則。*和?表示感覺運動阻滯不完全，其中?可能歸因于鎖骨上神經阻滯不完全。

在第二階段，隊列擴展從30mL的容量水平開始，然后下降到25mL，在達到54的最大樣本量后，在20mL的容量水平停止（圖3）。所有患者在25mL水平均獲得阻滯成功，未出現HDP。因此，選擇25mL作為最佳生物容積OBV，后驗阻滯成功率為1.0，后驗HDP率為0.01。

HDP的總體發生率為7.4% (4/54)，均為完全性HDP，分別在40、35和30mL的容量水平下發生了2、1和1個HDP。總體阻滯成功率為88.9% (48/54)，在體積為40、35和20mL時，分別有2個、1個和3個感覺運動阻滯不完全（圖3）。

結果表明，單次注射0.5%羅哌卡因的鎖骨下臂叢神經阻滯，35mL的體積是導致10%HDP發生率的MTV。25mL的OBV可產生一致的阻滯成功率和最低的HDP率。本研究結果提示，單次注射0.5%羅哌卡因25mL的鎖骨下臂叢神經阻滯聯合鎖骨上神經阻滯，在肩關節鏡手術的多模式鎮痛中具有潛在的應用價值。

這項研究對執業麻醉醫生來說是有意義的，因為鎖骨下臂叢神經阻滯相對較少研究。另外值得注意的是統計設計。為了提高效率和靈活性，作者選擇了貝葉斯最優區間設計和貝葉斯第二階段。這種設計允許根據觀察到的副作用（偏側膈肌麻痹）發生率。

本研究中進行的鎖骨上神經阻滯可能會影響膈神經，而與鎖骨下臂叢阻滯給藥的容量無關。然而，臨床試驗一致報告，中間頸叢阻滯后未出現HDP，這表明其對膈神經的影響很小，可能是由于椎前筋膜對注射劑的通透性有限。

容量水平升高時，患者13和23均發生了相關神經（包括腋神經）的完全運動阻滯，但感覺阻滯不完全。傳統的理解是腋神經支配外側肩的皮膚，但先前的一份報告提出鎖骨上神經可能也參與了這一區域，這可能解釋了觀察到的腋神經阻滯的不一致。這兩個病例的感覺運動阻滯不全可能是由于鎖骨上神經阻滯不全，而不是鎖骨下臂叢阻滯的問題。

保留膈神經功能的肩部鎮痛的討論

肌間溝臂叢神經阻滯是為肩關節和上肢近端干預提供充分麻醉和鎮痛的主要技術，針對上臂叢神經根，確保覆蓋重要的肩胛上神經和腋神經，同時也經常覆蓋鎖骨上神經，無意中擴散到頸叢。然而，該入路可預見地影響同側膈神經，導致偏側膈肌輕癱。雖然健康患者的耐受性良好，且通常沒有明顯影響，但其他患者（肺部疾病、病態肥胖等）可能無法代償相關的肺功能下降。

人們努力尋找一種保留膈肌功能的方法。許多方法只有在超聲引導下才能實現，邏輯上重點關注上干、肩胛上神經和腋神經，但也要關注肩胛下肌、胸外側神經、肌皮神經和鎖骨上神經。甚至有人提出將高胸段豎脊肌平面阻滯用于肩部鎮痛，這可預見地顯示出膈肌保護作用，但鎮痛效果低于肌間溝阻滯，且不優于關節內注射。

最近的研究建議使用更多的遠端臂叢神經阻滯來覆蓋肩關節，包括鎖骨后和肋鎖技術。少數已發表的肋鎖研究對膈肌保留和鎮痛的結果仍存在分歧。

鎖骨下阻滯的好處

鎖骨下臂叢神經阻滯通過鎖骨后方（深部）的軌跡將局麻藥沉積在臂叢神經束上，提高了針的可視性。與肌間溝臂叢神經、上干神經、肩胛上神經甚至肋鎖神經阻滯相比，局部麻醉藥的給藥位置更遠，因此與膈神經的距離更大。

本研究試圖確定最佳的鎖骨下臂叢神經阻滯容量，使局麻藥的擴散能夠持續到達肩胛上神經，而不影響膈肌功能，確定最佳的生物體積（有效劑量）為0.5%羅哌卡因25ml，與Georgiadis等人根據經驗選擇的相同。

圖片來源丨網絡圖片

局限性

首先，所有神經阻滯均由同一名麻醉醫師在一個中心實施，患者特征（如身高、體重和性別）可能影響MTV和OBV，這可能限制結果的普適性。其次，這是一項單中心、探索性研究，需要進一步試驗來證實結果。第三，研究結果僅針對0.5%羅哌卡因，且研究采用了單次注射技術。第四，研究使用復合感覺運動評分來定義阻滯成功。然而，其作為麻醉或鎮痛替代指標的可靠性需要進一步證實。第五，本研究對選擇性神經（包括膈肌）阻滯的具體起效時間和持續時間仍未進行充分研究。

未來方向

在我們追求肩部手術后保留膈肌功能的區域鎮痛的過程中，我們可能離目標又近了一步。還有很多事情需要研究。解剖學上，局部麻醉劑從束向更近端臂叢分支擴散的路徑是什么？為了提供持續時間足夠的可靠麻醉和鎮痛，這種擴散的一致性和足夠性如何？影響這種傳播的個體解剖變異是什么？它們可以通過超聲成像預測識別嗎？膈肌麻痹的持續時間是多少？它是否與鎮痛的持續時間平行？我們是否應該培訓每一位麻醉人員，讓他們通過床旁超聲（POCUS）發現膈肌功能障礙？

這項研究得出，鎖骨下臂叢神經阻滯可以在肩關節手術后提供有效的保留膈肌的鎮痛。下一步的邏輯步驟應該是將該方法作為肩部手術的主要鎮痛方法進行試驗，并調查健康和高危患者的臨床結局。

參考文獻：

1.Zhang H, Wu J, Miao Y, Yuan Y, Qu Z, Zhang Y, Hua Z. Determination of the Optimal Volume of 0.5% Ropivacaine in Single-injection Retroclavicular Brachial Plexus Block for Arthroscopic Shoulder Surgery: A Phase I/II Trial. Anesthesiology. 2025 Jan 1;142(1):155-165.

2.Georgiadis PL, Vlassakov KV. Phrenic-sparing Analgesia after Shoulder Surgery: Deep Sigh or Pain Relief-Are We There Yet? Anesthesiology. 2025 Jan 1;142(1):15-18.

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