江蘇南通：長護險智能經辦

一、案例簡介

（一）項目背景

“南通長護險智能客服項目”旨在提升南通市長期護理保險（以下簡稱“南通長護險”）經辦服務的智能化水平。該項目由南通市醫療保險基金管理中心負責實施，覆蓋江蘇省南通市，自2025年1月啟動，同年9月進入上線運行階段。

（二）應用背景

南通長護險制度的深入推廣，使得參保群眾對政策咨詢、待遇查詢、申請流程指導等服務需求急劇增加?，F有的人工電話咨詢服務因響應不及時、服務覆蓋面有限、解答口徑不統一等問題，難以滿足群眾日益增長的需求。為提升服務質量和效率，急需引入智能化手段優化服務模式。2025年初，國家醫保信息平臺——長護險管理模塊在南通市成功上線，為基于省級平臺開展人工智能技術應用與服務優化奠定了堅實基礎。

（三）核心目標

本項目旨在通過人工智能技術，在“江蘇醫保云”地方專區構建南通長護險智能客服應用模塊，實現對長護險相關政策與業務問題的全天候響應。目標包括：提升服務響應效率，確保政策解答的準確性與一致性，降低人工經辦成本，提高醫保公共服務的便捷性和智能化水平，增強人民群眾的獲得感與滿意度。

二、功能特點

（一）全天候智能響應服務

系統提供7×24小時的全天候智能響應服務，打破傳統人工咨詢的時間限制。參保群眾可通過“江蘇醫保云”APP南通專區－“南通長護險”－“醫保助手”功能模塊隨時發起咨詢請求，系統平均響應時長不超過3秒，提升服務的可及性與便捷性。

（二）精準化智能客服服務

系統依托南通本地長期護理保險知識庫，結合語言大模型、自然語言處理（NLP）、知識圖譜等技術，精準識別用戶提問意圖，覆蓋參保條件、待遇標準、申請材料、審核流程、待遇發放等200余項高頻咨詢事項。經驗證測試，問題解答準確率超過95％，保障政策解讀的專業性與可靠性。

（三）場景化業務引導服務

針對長期護理保險申請等復雜業務流程，系統提供分步驟、結構化的引導服務，明確各環節所需材料、辦理渠道及注意事項，提升用戶體驗。同時支持與“江蘇醫保云”APP內相關功能模塊智能聯動，實現咨詢與業務辦理的無縫銜接，打造“咨詢—辦理”一體化服務閉環。

（四）動態化知識庫更新機制

系統知識庫與南通市醫療保障經辦機構的政策更新機制聯動協同，一旦政策調整，可在3個工作日內完成知識庫的學習、生成與驗證反饋，確保向參保群眾提供及時、準確、權威的政策信息，持續保障服務內容的時效性與合規性。

三、應用成效

（一）服務效率顯著提升

項目上線前，南通長護險人工咨詢服務日均處理量約200件，群眾平均等待時間為3分鐘。系統上線后，智能客服平臺日均處理咨詢量提升至350件，占總咨詢量的70％，人工咨詢平均等待時間壓縮至1分鐘以內，整體咨詢處理效率提升300％，服務承載能力與響應效能實現大幅躍升。

（二）群眾滿意度持續提升

根據第三方機構的滿意度調查結果，項目實施前，參保群眾對長護險咨詢服務的綜合滿意度為95％左右；系統上線后，滿意度提升至98％以上?！绊憫俣瓤臁焙汀罢呓獯鹎逦鷾蚀_”成為群眾評價中的高頻正面反饋，體現了智能化服務在提升用戶體驗方面的顯著成效。

（三）經辦成本有效降低，實現降本增效

項目實施后，智能客服系統分擔了醫保經辦機構的咨詢壓力，減輕了一線工作人員的業務負荷。同時，通過線上政策解讀與服務引導，減少紙質宣傳資料的印刷與發放頻次，節約行政運行成本。整體實現服務提質與成本管控的雙重目標，推動醫保經辦服務向智能化、集約化、高效化轉型升級。

四、創新亮點

（一）技術創新：構建智能化問答模型，提升服務精準性與適應性

深度融合大語言模型、自然語言處理（NLP）及知識圖譜等先進技術，圍繞南通長護險業務實際需求，構建專用智能客服模型。該模型具備自主學習能力，持續分析用戶提問習慣，動態優化問答邏輯與響應策略，相較傳統關鍵詞匹配問答方式，在語義理解、意圖識別和交互體驗方面展現出更強的智能化水平與人性化特征，顯著提升服務的準確性與適應性。

（二）服務模式創新：推動服務范式由被動響應向主動供給轉變

突破傳統“群眾找服務”的被動服務模式，依托智能客服系統實現服務供給方式的轉型升級。系統不僅支持群眾主動咨詢，更能基于用戶歷史交互記錄，智能識別服務需求，主動推送相關政策解讀、辦理提醒及流程指引，提供精準化、場景化的伴隨式服務，切實實現“服務找群眾”的創新轉變，增強服務主動性，提升用戶體驗。

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 劉新雨