百尺甘頭｜主委在線——安勇教授專訪：聚焦肝衰竭診治瓶頸與科研前沿，探索生命“橋梁”的延伸之路

【百尺甘頭】作為正大天晴中央醫學中心打造的肝病領域學術品牌，旗下“主委在線”欄目全新升級。該欄目聚焦肝病診療前沿熱點，特邀權威專家進行深度對話，分享最新研究進展與臨床實踐經驗，致力于構建一個融合學術高度與實踐價值的專業交流平臺。本期主委在線——專訪山東第一醫科大學第一附屬醫院感染科主任安勇教授：聚焦肝衰竭診治瓶頸與科研前沿：探索生命“橋梁”的延伸之路。

Q1：肝衰竭特別是慢加急性肝衰竭（Acute-on-Chronic Liver Failure ,ACLF），其核心病理生理過程被認為是“系統性炎癥”與“免疫麻痹”并存，在臨床實踐中，您認為該如何動態評估患者所處的免疫狀態階段？這種評估對于指導抗炎或免疫刺激治療有何潛在意義？

安勇教授：

慢加急性肝衰竭的免疫病理生理是一個動態的、兩極化的過程：早期往往是失控的“炎癥風暴”，導致多器官功能衰竭；而后期則可能陷入“免疫麻痹”，導致感染風險急劇增加，成為患者死亡的主要誘因[1]。因此，動態評估是核心挑戰，也是精準治療的前提。臨床決策依賴于一系列組合指標：

1.炎癥指標：除常規的C-反應蛋白、降鈣素原外，更需要關注白細胞計數與分類的變化。例如，從早期的高白細胞升高、中性粒細胞增多，到后期的白細胞減少、淋巴細胞顯著降低，往往提示免疫狀態的轉變；

2.免疫功能指標：流式細胞術檢測CD4+/CD8+ T淋巴細胞、自然殺傷細胞計數及功能以及單核細胞人白細胞DR抗原的表達率，是評估細胞免疫功能的金標準。人類白細胞抗原-DR表達率持續低下是“免疫麻痹”的明確標志；

3.臨床事件驅動：反復發生的、難以控制的繼發感染是“免疫麻痹”較為最直接的臨床證據。

這種評估的潛在意義是革命性的，它意味著未來的治療可能從“一刀切”轉向“免疫調控”。在“炎癥風暴”期，可以審慎地探索性地選擇抗炎藥物（如靶向IL-1、IL-6等特定通路的抑制劑），而非廣譜的糖皮質激素，以避免加重后期的免疫抑制[1]。而在“免疫麻痹”期，則可以考慮使用干擾素-γ、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子等免疫刺激劑來“喚醒”免疫系統，對抗感染。目前這些治療方案大多處于臨床研究階段[2]，但也指明了清晰的未來的方向。

Q2：在肝衰竭的內科綜合治療中，除了病因治療，針對“腸-肝軸”的微生態調節治療近年來備受關注。您如何看待腸道菌群紊亂在肝衰竭進展中的作用？

安勇教授：

“腸-肝軸”不是一個新概念，但在肝衰竭領域，對其重要性的認識正在持續加深。肝臟作為門靜脈系統的第一道防線，當其功能衰竭時，腸道菌群紊亂、腸道屏障功能受損會導致腸道細菌及毒性產物發生易位，通過門靜脈進入體循環，持續觸發并加劇全身性炎癥反應，形成惡性循環[3]。因此，針對“腸-肝軸”的干預是肝衰竭綜合治療的基石之一。

Q3：人工肝支持系統是肝衰竭治療的關鍵“橋梁”。當前不同人工肝模式在清除毒素譜上各有側重，您認為應如何基于患者的“毒素譜特征”進行精準選擇和組合，以實現“個體化凈化的目標”？

安勇教授：

對于肝衰竭患者實現“個體化凈化”是人工肝技術發展的必然趨勢[4]。這要求我們從“看病情”深入到“看毒素”。

1）首先，需要對肝衰竭的“毒素譜”進行分層：①水溶性小分子毒素：如氨、γ-氨基丁酸，肝性腦病密切相關；②蛋白結合毒素：如膽紅素、膽汁酸、炎癥因子等。這類毒素分子量大，與白蛋白結合率高，是導致黃疸、瘙癢和炎癥風暴的主因；③大分子物質/免疫復合物：與免疫紊亂有關。

2）其次，根據毒素譜匹配技術：①以蛋白結合毒素為主：應優先選擇具有強大吸附能力的模式，如雙重血漿分子吸附系統（Double Plasma Molecular Adsorption System,DPMAS)，對膽紅素、膽汁酸有高選擇性吸附能力；②合并嚴重凝血障礙/需快速穩定內環境：血漿置換是首選，可同時補充凝血因子、白蛋白，并廣譜清除大分子物質；③以高血氨為突出表現：連續性血液濾過或血漿透析濾過聯合內毒素吸附及血漿置換技術(Plasma Diafiltration with Endotoxin Removal and Plasma Filtration，PD-ER/PF)等模式對水溶性小分子的清除效率更高；④病情復雜者：常采用“組合拳”，例如“血漿置換(Plasma Exchange,PE) + DPMAS”串聯，先用PE穩定大局并補充有益物質，再用DPMAS進行深度吸附；或“PD-ER/PF + 吸附”以兼顧不同分子量毒素的清除。

未來的方向是建立肝衰竭毒素譜的快速檢測平臺，將膽紅素、膽汁酸、血氨、炎癥因子等量化，形成“毒素畫像”，從而像抗生素藥敏試驗一樣，為患者“量身定制”人工肝治療方案。

Q4：展望未來，除了肝移植和人工肝，您認為在肝衰竭藥物治療領域，較為有潛力的新靶點或研究方向是什么？

安勇教授：

肝衰竭藥物治療領域有潛力的方向集中在 “再生”與“調控”兩個層面。

1）肝再生促進劑：這是終極目標之一。肝細胞生長因子、成纖維細胞生長因子21等信號通路是研究的重點。如何安全、有效地刺激殘存肝細胞進入增殖周期，同時避免癌變風險，是核心挑戰。

2）精準免疫調控劑：正如第一個問題所討論的，開發能夠精準干預特定炎癥通路（如IL-1β, IL-6, NLRP3炎癥小體）的抗體或小分子藥物，以及在適當時機使用的免疫刺激劑，將是短期內更可能取得突破的領域。

3）細胞療法：間充質干細胞因其免疫調節和促進組織修復的雙重功能，仍是研究熱點。其重點在于明確最佳細胞來源、輸注時機和長期應用的安全性。

?專家介紹?

安勇

山東第一醫科大學第一附屬醫院

感染性疾病科主任兼肝病科主任

山東第一醫科大學第一附屬醫院 主任醫師

感染性疾病科主任兼肝病科主任
山東第一醫科大學傳染病學系副主任
中國醫師協會感染科醫師分會第五屆委員會常務委員
中國醫師協會中西醫結合醫師分會全國肝病專家委員會委員
山東省醫師協會感染科醫師分會主任委員
山東省醫學會肝病學分會副主任委員兼肝病及相關感染學組組長
山東省醫學會感染病學分會副主任委員兼肝衰竭與人工肝學組組長
山東中醫藥學會肝病專業委員會副主任委員
山東省中西醫結合學會傳染病專業委員會副主任委員
山東省醫藥教育協會肝病專業委員會副主任委員

參考文獻

[1]Chen EQ, Shimakami T, Fan YC, Angeli P. Acute-on-Chronic Liver Failure: From Basic Research to Clinical Applications. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018 Oct 8;2018:5029789.

[2]左靜,范玉琛.乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭免疫損傷機制研究進展[J].內科急危重癥雜志,2024,30(03):193-199.

[3]時克,張群,王憲波,等.腸道菌群及其代謝物在慢加急性肝衰竭發生發展中的作用[J].臨床肝膽病雜志,2025,41(03):568-573.

[4]郭利民. 肝衰竭人工肝治療的個體化選擇 [J] . 中華臨床感染病雜志, 2017, 10(2) : 113-118.

指導專家：安勇教授 編輯：清e

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