韶關站｜共議糖心腎共管新路徑，推動慢病防治一體化

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本次會議聚焦糖心腎共管路徑，旨在推動前沿策略的落地實踐，為慢病防治注入新動能。

隨著心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征理念的深入，推動多學科協作、全程化管理成為改善我國慢病患者預后的關鍵路徑。2025年11月29日，“CKM綜合管理論壇”于韶關隆重舉行，特邀韶關市第一人民醫院鄧國寶教授、南方醫科大學南方醫院王國保教授、粵北人民醫院唐良秋教授共同擔任大會主席，會議匯聚多學科權威專家，涵蓋CKM新理念解讀、國家集采政策、糖尿病合并高血壓管理、心衰規范治療、動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）二級預防等多個維度，旨在推動最新指南落地，提升心腎代謝疾病綜合管理水平。

新概念，新范式：CKM新理念引領慢病管理變革

在“慢病管理新視角”環節中，廣東省人民醫院王文健教授回顧了CKM的定義與分期體系。2023年美國心臟協會（AHA）將CKM定義為代謝危險因素、慢性腎臟病與心血管疾病之間的病理生理相互作用所致的全身性疾病，并將其分為0-4期，體現其漸進性發展過程[1]。王文健教授指出，CKM綜合征的提出標志著慢病管理從“以疾病為中心”向“以患者為中心、多學科整合”的模式轉變。早期篩查、風險評估與分層干預是阻斷疾病進展的關鍵。鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）作為兼具心、腎、代謝多重保護效應的藥物，已被多項國內外指南推薦為2型糖尿病、慢性心衰和慢性腎臟病（CKD）管理的一線治療藥物[2-4]。

在專題討論環節，多位專家從臨床實踐出發，分享了多學科協作管理中的挑戰與思考。專家們一致認為CKM綜合征管理需要打破專科壁壘。當前患者往往因單一癥狀就診于不同科室，而現代醫學理念要求找出疾病根源，實施全程管理。專家建議在醫院內部建立標準化診療流程，實現不同專科間的同質化管理。同時，加強學科交叉融合，在協作中形成良性競爭，共同為患者制定最佳治療方案。對于基層醫生而言，遵循指南共識、開展多學科協作是提升診療質量的關鍵。總體而言，醫務工作者應始終以患者利益為核心，通過團隊協作實現CKM綜合征的全程規范管理，最終讓患者長期獲益。

治共病，重共管：糖心腎多學科管理策略新變化

廣州醫科大學附屬第二醫院王一西教授結合“第十一批國家藥品集采政策”指出本批集采首次允許“按廠牌報量”，并對限適應癥藥品適當減少報量，體現“反內卷、穩臨床、保質量”的政策導向。王一西教授強調，集采不等于“一刀切”，醫療機構應結合患者病情、藥物療效與安全性，合理保留原研藥使用空間。尤其在慢性病、復雜疾病治療中，原研藥的循證積累與工藝穩定性仍具有重要價值。政策鼓勵在保障質量的前提下實現藥品可及，推動臨床用藥從“價格競爭”向“質量+價格”雙維度過渡。

隨后，南方醫科大學珠江醫院陳宏教授對《糖尿病合并高血壓患者管理指南（2025）》[5]進行了解讀。數據顯示，我國糖尿病患者中高血壓患病率高達66.3%，控制率僅為4.7%[5]。在治療上，新版指南明確推薦使用有心腎獲益的藥物，如SGLT2i或胰高糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）。對于合并ASCVD、心衰或高危因素的2型糖尿病患者，SGLT2i是一線治療藥物；而在選擇降壓藥物時，需綜合考慮藥物的療效，對靶器官的保護作用以及安全性等因素。

本環節內容還聚焦了“β受體阻滯劑的應用”“血鉀管理”等內容，涵蓋藥物角色定位與并發癥管理策略。廣州醫科大學附屬第二醫院李明琰教授系統回顧了β受體阻滯劑從高血壓、冠心病到心衰的全程循證證據[6，7]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》繼續將β受體阻滯劑列為射血分數降低的心衰（HFrEF）患者治療的I類推薦[4]。李明琰教授強調，對于高血壓、心絞痛患者，β受體阻滯劑仍是一線治療藥物，其對交感神經的持續抑制還可有效降低患者的猝死風險。此外，制劑工藝與原研藥的穩定性對危重癥患者也具有重要臨床意義[8-10]。

長沙市三醫院譚軼湘教授指出，我國血液透析患者高鉀血癥形勢嚴峻，高鉀血癥患者診斷率不足3%，治療率僅為8.69%[11]。《中國維持性血液透析患者高鉀血癥管理指南》[12]推薦每1-3個月監測血鉀，高危人群應每月一次。新型鉀結合劑的研究證實其1小時可起效并顯著降低血鉀0.2mmol/L，4小時降低0.5mmol/L，維持28天血鉀達標率高達90%，且降低了73%緊急透析的風險[13]，為高鉀血癥的長期管理提供了新路徑。

在糖心腎共管的多學科協作討論中，專家們強調了跨科室合作對早期篩查與管理的重要性。腎內科、心內科、內分泌科需協同參與，共同重視對慢性腎臟病患者血鉀、蛋白尿等指標的系統監測。例如，針對高鉀血癥，除定期檢測外，還應結合患者心腎狀態、用藥史進行風險分層，對高危人群提高監測頻率，并利用AI慢病管理系統提升隨訪依從性。在實際管理中，專家指出需破除學科壁壘，推動心腎共管理念落地。同時，應注重指南與醫保政策的銜接，使診斷標準與報銷條件一致，確保新型藥物如SGLT2i和降鉀藥物能惠及更多患者，從而實現早篩早診、改善患者預后的目標。

心協作，管共病：多學科協作守護患者全病程

中山大學附屬第一醫院劉烈華教授指出，血糖控制不佳與心腎共病高發已成為2型糖尿病管理面臨的嚴峻挑戰[14,15]。而且早期強化控糖與遠期心腎結局密切相關，“二甲雙胍+二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）+SGLT2i”三聯方案通過多靶點協同，在實現強效降糖的同時展現出顯著的心腎保護作用[16,17]。綜合管理的理念同樣體現在心衰管理中。中南大學湘雅二醫院于碧蓮教授強調，2024年中國心衰指南推薦的“新四聯”方案標志著治療理念的重要轉變[4]。其中，SGLT2i作為全射血分數心衰的基石藥物，其早期聯合應用價值已得到多部指南肯定[2-4]。此外，SGLT2i對血容量影響小，不易引發低血壓和高鉀血癥[3,4]，為長期規范實施指南指導的藥物治療（GDMT）提供了重要保障。

廣東省中醫院王俠教授指出，我國心血管疾病患病率居高不下，冠心病死亡率逐年上升。動脈粥樣硬化的發生與進展是ASCVD重要的發病機制之一。對于ASCVD患者的診療需制定綜合防治策略，然而目前我國ASCVD二級預防還存在藥物使用率嚴重不足的情況。對此，王俠教授建議，冠心病二級預防用藥應遵從“ABCDE”方案，防止已診斷的冠心病患者原有冠狀動脈病變加重，降低相關死亡率。在治療策略上，應建立降脂、抗缺血與抗板的協同防御體系。《2025美國心臟病學會（ACC）/AHA急性冠脈綜合征（ACS）管理指南》更新了P2Y12受體抑制劑的初始選擇的推薦，推薦替格瑞洛或普拉格雷優于氯吡格雷；當替格瑞洛或普拉格雷不可用、不能耐受或禁忌時使用氯吡格雷[18]。降脂治療中，他汀類藥物仍占據一線地位[18]。此外，β受體阻滯劑可通過抑制交感過度激活改善心肌缺血，延緩冠心病進程[18]。

考慮到中國人群降脂治療的特定需求，廣州市第一人民醫院劉豐教授特別探討了天然調脂藥物的臨床應用價值。劉豐教授表示，中國人群血脂譜以邊緣升高為主[19]，紅曲類天然調脂藥作為中等強度降脂藥物，獲國內外指南推薦[20,21]。中國冠心病二級預防研究（CCSPS）是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗，共納入了4870例既往有心梗病史的患者，平均隨訪4.5年。研究結果顯示，與安慰劑相比，紅曲類天然調脂藥可顯著降低主要冠脈事件風險（非致死性心梗、致死性心梗、猝死及其他冠心病死亡）、冠心病死亡風險及全因死亡風險分別達45%、31%、33%[22]。劉豐教授表示，期待未來進一步深入研究天然調脂藥物的作用機制，優化血脂管理路徑。

專家討論認為，臨床必須超越對單一指標的關注，將治療目標聚焦于改善死亡率和生活質量等硬終點。為實現這一目標，關鍵在于采取早期、聯合且以患者為中心的綜合管理策略：對于心衰患者，應摒棄傳統的階梯式用藥思維，盡早啟用指南推薦藥物，充分發揮其全射血分數范圍內獲益和降低心血管事件的獨特優勢；面對多重用藥帶來的依從性挑戰，應積極采用機制互補的復方制劑，在強化降糖、護心護腎療效的同時簡化治療方案，實現“1+1>2”的長期管理效果；此外，必須打破學科壁壘，推動心內科、腎內科以及內分泌科的多學科協作，在規范應用GDMT的基礎上，結合個體化風險評估（如血鉀、腎功能監測），共同構建以患者結局為導向的全面管理體系。

總結

CKM綜合征作為慢病管理的新范式，要求臨床打破學科壁壘，構建“以患者為中心、多學科共管”的全程化管理體系。本次會議倡導建立心內科、內分泌科、腎內科協同診療機制，實現標準化、同質化管理。在治療策略上，SGLT2i被確立為2型糖尿病、慢性心衰和慢性腎臟病（CKD）管理的一線治療藥物，可早期啟用并聯合其他指南推薦藥物。

會議同時探討了集采政策下的合理用藥，強調在保障藥品可及性的同時，維護治療質量的穩定性。在長期管理方面，專家呼吁加強血鉀等關鍵指標的動態監測，推廣復方制劑提升用藥依從性，并借助AI慢病管理系統優化隨訪流程，最終為提升區域慢病綜合防治水平注入新動能。

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