何帆律師：從梯子摔落算 “非意外”？3.5 萬醫(yī)療費全自付？

“你這屬于操作不當，不屬于意外，不能賠付。”許多人在理賠時聽到這樣的答復，第一反應往往是錯愕：明明是一場突如其來的事故，為何在保險公司眼中，就變成了“非意外”？這背后，正是雙方對“意外”一詞的認知鴻溝。

去年張女士在家擦玻璃時，從梯子上摔下來，結(jié)果腰椎骨折，3.5萬的醫(yī)療費，一分錢賠償都沒拿到，因為保險公司說“自身過失不算意外”。

今天，我們就通過張女士的真實案例，看看“意外”的定義到底誰說了算，又該如何用法律把定義權(quán)搶回來，拿到本該屬于自己的賠償。

案情簡介

2023年4月的一個周末，張女士想著家里窗戶積了灰，搬來人字梯，準備擦一擦高處的玻璃。

她踩著梯子往中間挪動，伸手去夠窗外的時候，腳下沒踩穩(wěn)，整個人順著梯子就往下滑，后腰“砰”一下重重砸到地板上。

張女士頓時疼得都站不住，家人趕忙送她去醫(yī)院做檢查，一查是腰椎壓縮性骨折，手術(shù)費、住院費、康復治療費共計花費3.5萬。

張女士突然想起前年買過一份保額20萬的個人意外傷害保險，趕忙把病歷、醫(yī)療費票據(jù)、診斷證明等準備齊全，向保險公司提交了理賠申請。

原以為能順利拿到賠償，誰承想等了十來天，收到的卻是《拒賠通知書》，理由看似“專業(yè)”：“經(jīng)核查您這事故是因自己操作不當（沒扶穩(wěn)梯子）而發(fā)生的，不屬于保險條款里所說的‘外來突發(fā)意外’，而且條款明明白白寫著‘非自身過失’才在保障范圍內(nèi)，所以不給賠?！?/p>

張女士又氣又委屈：“我怎么會故意摔下來，擦玻璃時沒踩穩(wěn)，這不就是突然發(fā)生的意外嗎？”

她好幾回打電話給保險公司的客服，對方不是拿“條款規(guī)定”來扯就是讓她“自己去看合同”，死活不松口。

手握冰冷的拒賠通知和厚厚的醫(yī)療單據(jù)，張女士陷入了深深的無助。在朋友的推薦下，她找到我，希望能從法律層面弄明白：究竟什么情況才算法律意義上的"意外"，自己的遭遇又是否符合理賠條件。

何帆律師解讀

面對張女士的案件，我首先需要厘清兩個關(guān)鍵問題：保險公司將"自身過失"排除在意外之外的做法是否合法？"意外"的定義權(quán)到底屬于保險公司，還是應當基于社會公眾的普遍認知？

想要解答這兩個問題，需要跳出保險公司的“條款陷阱”，回歸法律規(guī)定還有司法實踐。這也是張女士陷入理賠困境的根源，更是幫她奪回“意外”定義權(quán)的關(guān)鍵。

首先要明確的是，《保險法》與行業(yè)標準對"意外"有明確的四要件定義：外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的。值得注意的是，這四個要件中從未包含"排除自身過失"。換言之，即使被保險人存在輕微過失，只要事件同時滿足四項法定特征，就應當認定為意外事故。法律的真義在于保障非故意的風險，而非苛求絕對的完美行為。

保險公司在其條款中加入“非自身過失”的限制，從本質(zhì)上來說，是在擴大免責的范圍，這可是典型的“格式條款”。

根據(jù)《保險法》第三十條規(guī)定，當保險公司與投保人、被保險人或受益人對格式條款的理解發(fā)生爭議時，人民法院或者仲裁機構(gòu)應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

張女士擦玻璃時從梯子滑落，顯然符合“突發(fā)的、非本意的、外來的”（梯子滑動是外部因素），即便有“未扶穩(wěn)”的輕微過失，也不能否定“意外”的本質(zhì)保險公司拿“自身過失”拒賠，就是在曲解“意外”的定義違背了法律規(guī)定的解釋原則。

我以前在法院擔任過員額法官，在審判一線審理過數(shù)十起"意外"定義爭議案件，深諳法院的裁判邏輯：判斷是否構(gòu)成"意外"，采用的是普通人的通常認知標準，而非保險公司基于專業(yè)條款的嚴苛解釋。

在張女士的案件中，更關(guān)鍵的是保險公司有沒有盡到“提示說明義務”。

依據(jù)《保險法》第十七條的規(guī)定，對于“非自身過失才賠”這類擴大免責范圍的條款，保險公司需在投保時以加粗、標紅等醒目方式予以提示，并且要用口頭或書面形式將“何為自身過失”“過失引發(fā)的意外緣何不賠”闡釋清楚；若未做到，此條款則屬無效。

我查看了張女士的保單，發(fā)現(xiàn)“非自身過失”的約定隱藏在“意外定義”的小字注釋之中，既未加粗也未標紅；張女士稱，投保時業(yè)務員跟她說“意外受傷都能賠”，根本未提及“自身過失不賠”，這表明保險公司不但曲解“意外”定義且未履行提示說明義務，那拒賠的理由從一開始便不成立。

在幫張女士維權(quán)的過程中，我們重點做了兩件事：一是依據(jù)《保險法》第三十條，主張“意外”應按普通人認知解釋，輕微過失不排除意外屬性；二是指出保險公司未提示“非自身過失”條款該限制無效。

在充分的證據(jù)和明確的法律規(guī)定面前，保險公司最終承認其拒賠理由不成立，全額支付了張女士3.5萬元醫(yī)療費用。

"意外"的認定應以社會普遍共識為基礎(chǔ)，只要滿足"外來、突發(fā)、非本意、非疾病"四要素即構(gòu)成意外。保險公司單方增設"無自身過失"要求缺乏依據(jù)，若未盡到免責條款提示義務，其拒賠主張更難以成立。維權(quán)關(guān)鍵在于依法爭取對條款的合理解釋。

類似案例

不過，也不是所有“自身過失導致的事故”，保險公司都會敗訴。我之前在判決文書上看過一個案例，結(jié)果就與張女士案完全不同，這也能幫大家更加明確“過失”的邊界。

在那個案子當中，被保人李先生明知道自家梯子的橫檔有裂縫，可是沒進行修復就用它來換燈泡，最后梯子斷了，讓他摔得挺嚴重。

申請意外險理賠時，保險公司以“故意使用有故障的工具，屬重大過失”拒賠。

法院審理后認為，李先生明知梯子有問題還使用，屬于“對自身安全的重大漠視”，已超出“輕微過失”范疇不符合“非本意”的意外要件，最終支持了保險公司的拒賠決定。

同樣是“從梯子上摔落”，為什么結(jié)果差這么多？

關(guān)鍵在于對"過失程度"的法律界定：張女士的疏忽屬于一般過失，是常人難免的疏忽；而李先生明知工具存在隱患仍繼續(xù)使用，則構(gòu)成重大過失，相當于對風險的放任。二者在法律評價和理賠結(jié)果上存在本質(zhì)區(qū)別。

這也意味著，法律一方面會去維護被保險人的權(quán)益，不會讓保險公司拿“輕微過失”來拒賠；另一方面也不會放任“重大過失”引發(fā)的風險，始終在“保障”和“安全責任”中間找尋平衡。

結(jié)語

“意外”的認定絕非保險公司的單方特權(quán)，它應基于社會大眾的常識理解，而非晦澀的條款文字。張女士的案例表明，當保險公司以“非意外”為由拒賠時，往往是為減少賠付尋找借口。掌握基本法律邏輯，就能突破保險公司的專業(yè)壁壘，爭取到應有的賠償。

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