首版！商保創(chuàng)新藥目錄19個：百萬元一針的抗癌藥，五款CAR-T納入，有哪些影響？

醫(yī)保“雙目錄”

自2026年1月1日起實施

①首版商保創(chuàng)新藥目錄：19個藥品

14個腫瘤治療藥、2個阿爾茨海默

②納入商保創(chuàng)新藥目錄

需價格協(xié)商，預(yù)計降20%-40%

百萬元的抗癌藥，5款CAR-T在內(nèi)

③不受DRG/DIP限制

有望推進“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算

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醫(yī)保“雙目錄”：自2026年實施

基本醫(yī)保目錄+商保創(chuàng)新藥目錄

一直以來，基本醫(yī)療保險（醫(yī)保），可以報銷50%至80%的醫(yī)療費用，一定程度上，解決了大眾 “看病貴” 的問題，也減輕了大家的醫(yī)療費用支出壓力。

不過，只有納入醫(yī)保目錄的藥品，醫(yī)保基金才能按規(guī)定予以支付。因此，哪些藥品能夠納入醫(yī)保進行報銷，就成為大家關(guān)注的焦點。

2025年12月7日，醫(yī)保局正式印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（2025年），自2026年1月1日起正式執(zhí)行。

這是2018年以來，醫(yī)保局第8年開展醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整，值得注意的是，此次醫(yī)保目錄不再是以往單一的基本醫(yī)保目錄，而是，新增了商保創(chuàng)新藥目錄。

當(dāng)前，基本醫(yī)保目錄的本質(zhì)定位在于“保基本”，但是，對于很多原研藥、創(chuàng)新藥等，由于價格高昂，都不能納入基本醫(yī)保目錄。

因此，為了解決大家對創(chuàng)新藥的需求問題，國家正在建設(shè)包括基本醫(yī)保、惠民保、其他商業(yè)健康保險在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系，詳見文末。

其中，增設(shè)商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，就是要重點納入未被醫(yī)保覆蓋但具有重大臨床價值的高值藥品。

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首版商保創(chuàng)新藥目錄：19個藥品

14個腫瘤治療藥、2個阿爾茨海默

其實，從2025年7月，醫(yī)保局明確要“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”后，哪些藥品會最終納入目錄，就備受大家關(guān)注。

根據(jù)醫(yī)保局的通知，一共19款藥品，納入首版“商保創(chuàng)新藥目錄”！

不少人表示，相較初審名單的121個藥品，最終只有19款納入納入商保創(chuàng)新藥目錄，數(shù)量大幅減少。

但是，一如前文所說，商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)置的初衷，是重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥。

因此，哪些才是大眾最需要的高昂藥物，因為價格限制，不能納入基本醫(yī)保，只能通過商業(yè)保險報銷，從而減輕大眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，才是核心。

此次，19個納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，有14個是腫瘤治療藥物，有2個是阿爾茨海默病治療藥物。

還有，3個是罕見病用藥，比如，戈謝病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等多發(fā)于兒童的罕見病用藥，詳見本節(jié)第一張圖。

一直以來，惡性腫瘤都是第一高發(fā)重疾，從保險公司的賠付數(shù)據(jù)看，多數(shù)公司的理賠占比超70%！

詳見《》。

此外，隨著老齡化程度的不斷加深，阿爾茨海默病由于負(fù)擔(dān)沉重，對于不少家庭來講，也急需醫(yī)療費用支持。

首版創(chuàng)新藥目錄中，囊括14個腫瘤治療藥物，是聚焦高發(fā)和治療費用較高的疾病，囊括阿爾茨海默病等用藥，則是對體現(xiàn)重點領(lǐng)域的關(guān)注。

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納入商保創(chuàng)新藥目錄

需價格協(xié)商，預(yù)計降20%-40%

值得注意的是，在14個腫瘤治療藥物，不少都是“百萬級”的CAR-T抗癌藥。

比如，針對淋巴瘤的奕凱達、源瑞達，針對骨髓瘤的倍諾達等，很多都是100多萬一針。

以往，CAR-T作為動輒百萬的抗癌藥，即使參與醫(yī)保集采，但是，價格仍舊不符合基本醫(yī)保目錄“保基本”的要求，遲遲未能納入醫(yī)保目錄。

如今，此類產(chǎn)品納入到商保創(chuàng)新藥目錄，大家有望購買通過商業(yè)保險，進行報銷。

更重要的是，納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，需要通過“醫(yī)保局-商保公司-藥企”三方議價，價格還有望大幅降低。

此前，為期五天的醫(yī)保談判工作，已于11月3日結(jié)束，隨后，多位藥企人士表示，在創(chuàng)新藥目錄的價格協(xié)商環(huán)節(jié)，醫(yī)保部門面對藥企給出的降價建議區(qū)間是15%至50%。

考慮，當(dāng)前商保創(chuàng)新藥目錄是首版，下降幅度可能會相對溫和，專業(yè)人士表示預(yù)計最終價格降幅，或在20%-40%之間。

值得注意的是，商保創(chuàng)新藥目錄的藥品價格下降，是只對保險公司的折扣價格。

對于保險公司來講，隨著創(chuàng)新藥品價格的降低，也將有利于健康險賠付金額的下降，從而有望帶動保費下降！

當(dāng)然，這背后還涉及出險率等變化因素，這些也會影響保費的變化...

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對于消費者的三個利好

不受DRG/DIP限制、基礎(chǔ)清單

有望推進“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算

從消費者的角度看，首版“商保創(chuàng)新藥目錄”的下發(fā)，有三方面“利好”。

一是，商保創(chuàng)新藥，不受DRG/DIP支付方式的限制，而且，支持醫(yī)保定點藥店，配備相關(guān)藥品。

近年來，受DRG/DIP改革的全面落地，醫(yī)保支付邏輯轉(zhuǎn)變。但是，此次下發(fā)的商保創(chuàng)新藥目錄，按照醫(yī)保局的要求，將給予“三除外”支持。

即，不納入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)；不納入集采中選可替代品種監(jiān)測等。

也就是說，醫(yī)院開出這類高價藥的制約，將不存在。

而且，醫(yī)保局還在通知中，明確各省醫(yī)保部門，要探索支持醫(yī)保定點零售藥店，配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，詳見上圖。

二是，醫(yī)保局還鼓勵有條件的地區(qū)，打通醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險間的壁壘，從而實現(xiàn)“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算。

7月3日，首個“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心，在全國范圍內(nèi)正式上線運行，并在北京協(xié)和醫(yī)院率先實現(xiàn)了支付寶醫(yī)保商保一站付、投保人“免材料、秒報銷”的直賠服務(wù)試點落地。

因此，若未來購買相應(yīng)商保的患者，能在醫(yī)療機構(gòu)端實現(xiàn)雙險同步結(jié)算，將極大程度的減少患者的負(fù)擔(dān)、時間。

三是，醫(yī)保局表示將會同有關(guān)部門，積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

當(dāng)前，保險公司的惠民保產(chǎn)品、百萬醫(yī)療險、中高端醫(yī)療險等，都通過特藥清單的模式，納入創(chuàng)新藥品再按照比例進行報銷。

但是，很多保險公司的特藥清單都有200個甚至300個，而且，不同保險公司之間，特藥清單各有不同，尚未統(tǒng)一。

因此，將商保創(chuàng)新藥目錄納入特藥清單，可以讓險企間的基礎(chǔ)特藥目錄保持一致性。

這一點，類似于重疾定義，只規(guī)定了重度疾病28種、輕度疾病3種。

雖然，很多重疾險產(chǎn)品的疾病種類上百種，但是，都必須包括這31種重疾這些疾病。

其實，當(dāng)商業(yè)醫(yī)療險的保障和服務(wù)逐漸規(guī)范化，讓消費者更加信任醫(yī)療險，才能助力行業(yè)的醫(yī)療險持續(xù)健康發(fā)展。

最終，通過醫(yī)院開出更多的創(chuàng)新藥，滿足患者的健康保障需求，通過降低的創(chuàng)新藥費用，讓消費者享受更合理的保費，購買商業(yè)健康險，去報銷這部分高昂的創(chuàng)新藥費用。

從而，通過醫(yī)保、商保的結(jié)合，借助多層次醫(yī)療保障體系優(yōu)勢，讓大眾享受到更好的醫(yī)療服務(wù)！

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