“腎小保”在全國醫(yī)保經(jīng)辦智能體展示中驚艷亮相

11月21日，國家醫(yī)療保障局舉辦“數(shù)智經(jīng)辦 賦能未來”全國醫(yī)保經(jīng)辦智能體展示活動。活動中，15個省（市）通過視頻展示、情景模擬、數(shù)據(jù)可視化等方式，多維度、立體化呈現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦智能體的應用成效。

其中，“腎小保——透析患者居家輔助智能體”項目尤為引人注目。該項目依托智慧眼科技股份有限公司的“砭石醫(yī)療人工智能開放服務平臺”，由老來健康科技集團研發(fā)，并得到了邵陽市醫(yī)療保障事務中心的政策引導，中南大學湘雅二醫(yī)院的專業(yè)支持以及邵陽市中心醫(yī)院的試點協(xié)作。這一多方共建的創(chuàng)新成果，成功推動了醫(yī)保經(jīng)辦模式從傳統(tǒng)的“被動支付”向“主動健康管理”轉(zhuǎn)型。

直面透析困境，響應“兩費”新政

當前，全國透析患者約120萬人，近5年年均增長超10%，占參保人數(shù)1‰的人消耗了約4%的基金支出，86%的患者選擇費用高的血液透析，不僅降低了患者生存質(zhì)量，還加劇了醫(yī)保基金支出風險。為應對這一挑戰(zhàn)，2025年6月，國家醫(yī)保局出臺“腹膜透析操作訓練費”與“腹膜透析延伸服務費”（簡稱“兩費”），旨在推動治療結(jié)構(gòu)優(yōu)化與服務模式轉(zhuǎn)型。

貫通腎病全病程閉環(huán)，重塑智慧經(jīng)辦新范式

“腎小保”以AI智能助手為核心，無縫連接醫(yī)保、醫(yī)療與患者三方，打造覆蓋院內(nèi)培訓、居家治療、并發(fā)癥管理與醫(yī)保支付的腹膜透析全病程閉環(huán)平臺。其目標不僅是服務邵陽，更致力于探索“醫(yī)保智能經(jīng)辦、高質(zhì)服務保障、群眾便捷可及”的智慧經(jīng)辦新范式。項目以“兩費”智能監(jiān)測與支付為抓手，以AI賦能的全程精準服務為核心，推動“腹透優(yōu)先”與結(jié)構(gòu)優(yōu)化，為未來擴展至慢性腎臟病及其他慢病的全病程管理，提供可復制、可推廣的智能管理模式。

三位一體技術(shù)架構(gòu)，支撐全流程智能治理

“腎小保”基于“AI大模型+物聯(lián)網(wǎng)+數(shù)字孿生”構(gòu)建智能技術(shù)底座，依托“砭石-腎元”醫(yī)療專科大模型，實現(xiàn)全國首個覆蓋血透與腹透全場景的一體化治理。該平臺以物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)采集真實、不可篡改的前端數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過數(shù)字孿生構(gòu)建患者全周期動態(tài)健康畫像，并借助AI大模型實現(xiàn)智能分析、風險預警與決策支持，形成數(shù)據(jù)驅(qū)動、全程可控的智能治理閉環(huán)。

三大功能體系協(xié)同發(fā)力，提效、保質(zhì)、惠民

“腎小保”構(gòu)建起三大協(xié)同聯(lián)動的功能體系：以“經(jīng)辦駕駛艙”實現(xiàn)AI智能核查、價值醫(yī)療決策與“免申即享”輔助，將審核效率從數(shù)小時縮短至5分鐘；通過“服務質(zhì)量引擎”建立標準化SOP監(jiān)測與AI隨訪閉環(huán)，確保每一筆醫(yī)保支出精準對應高質(zhì)量服務；并以“患者健康管家”提供無感上傳、語音錄入、AI共情與數(shù)字療法等功能，切實提升患者治療依從性與生命質(zhì)量。

“腎小保”不僅是技術(shù)突破，更是醫(yī)保治理的模式創(chuàng)新。它推動醫(yī)保從“交易型支付審核”轉(zhuǎn)向“戰(zhàn)略型健康投資”，并以腹透管理為起點，為慢性腎臟病全程管理及其他慢病治理提供了可復制的實踐路徑，為構(gòu)建國家醫(yī)保經(jīng)辦智能體、推進“十五五”醫(yī)療保障智能化升級提供了新的解決方案。